Żołądek pod kontrolą – probiotyki, IPP, ranitydyna

Często farmaceuta proponuje pacjentom osłonę do farmakoterapii. Jednak niewiele osób dysponuje wiedzą dotyczącą preparatów osłonowych, ale i tak godzi się je zażywać – w końcu wszystko dla zdrowia. Co zatem kryje się pod magicznym słowem osłona?

Zazwyczaj osłaniamy przed lekami żołądek, czasem wątrobę. Znakomita większość osób, słysząc słowo „osłona”, ma na myśli probiotyki, i bardzo dobrze, ponieważ powstają coraz to nowsze wskazania do ich stosowania. Produktów prewencyjnych w przypadku żołądka jest jednak więcej. Są to przede wszystkim leki zmniejszające kwaśne środowisko żołądka, czyli blokery receptorów histaminowych H₂ – np. ranitydyna oraz inhibitory pompy protonowej (IPP), a wśród nich bardzo popularni przedstawiciele – między innymi omeprazol, pantoprazol, esomeprazol. Co to oznacza dla naszego organizmu?

IPP czyli inhibitory pompy protonowej

IPP są obecnie najskuteczniejszymi lekami zmniejszającymi żołądkowe wydzielanie kwasu solnego. Pompy protonowe są białkami mającymi zdolność transportowania przez błony komórkowe protonów (jonów wodorowych H⁺). Proces ten wymaga nakładu energii, ponieważ odbywa się przeciwnie do ich gradientu stężenia. W komórkach okładzinowych żołądka występuje pompa wymienna jonów K⁺ na jony H⁺, dzięki temu tworzony jest kwas solny i kwaśne środowisko w żołądku.

Leki z grupy IPP stały się bardzo popularne dzięki swej stosunkowo niskiej cenie, wysokiej skuteczność i małą liczbą powikłań. Są lekami z wyboru w schorzeniach związanych z niskim pH żołądka czyli wrzody żołądka i dwunastnicy czy choroba refluksowa oraz zespół Zollingera-Ellisona. Wśród wskazań znaleźć możemy również prewencyjne zastosowanie u osób przewlekle zażywających NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne takie jak: diclofenak, ketoprofen, naproksen i wiele innych) będących w grupie podwyższonego ryzyka powstania wrzodów.

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci zwiększyło się przepisywanie IPP przez lekarzy, nie towarzyszyła jednak temu zmiana wskazań ani epidemia refluksu żołądkowo-przełykowego. Znalazły swoje miejsce wśród dziesięciu najczęściej przepisywanych leków na świecie. Dla przykładu w Australii w latach 1995-2006 zanotowano 1300% wzrost pacjentów, którym wystawione zostały recepty na inhibitory pompy protonowej.

Liczne badania w wielu miejscach na świecie pokazują przepisywanie leków bez wskazań oraz niezgodnie z obowiązującymi wytycznymi, co niestety nie jest obojętne dla zdrowia pacjentów. Wśród pozarejestracyjnych wskazań znajduje się przede wszystkim leczenie nieswoistych dolegliwości gastroenterologicznych oraz „gastroprotekcja” – terapia IPP była bardzo często włączana rutynowo, np. po przyjęciu do szpitala.

IPP – skutki uboczne

Działania niepożądane występują rzadko, u ok. 3-5% pacjentów, dlatego IPP uznawane są za bezpieczne. Do najczęściej notowanych działań niepożądanych należą bóle głowy, biegunka, nudności oraz wysypka. Pojawia się jednak coraz więcej doniesień o poważnych powikłaniach, przede wszystkim z powodu dużej skali nadużywania tego typu leków. Długotrwałe ich stosowanie może prowadzić do zwiększonej podatności na zakażenia układu pokarmowego (Campylobacter jejuni, Salmonella spp. czy Clostridium difficile), układu oddechowego, rozwoju osteoporozy, interakcji z innymi środkami farmaceutycznymi oraz zaburzonego wchłaniania wielu substancji farmaceutycznych.

Po odstawieniu może wystąpić zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego z tak zwanego odbicia oraz dolegliwości ze strony układu pokarmowego, bóle brzucha, wzdęcia oraz przewlekła biegunka. Wszystkie te objawy spowodowane są najczęściej przez przerost mikrobioty jelita cienkiego (ang. small bowel/ intestinal  bacterial  overgrowth, SBBO/SIBO), z którym mamy do czynienia w przypadku wzrostu niepatogennych bakterii w początkowym odcinku jelita cienkiego (powyżej 10⁵ komórek bakteryjnych w mililitrze treści jelitowej) zwykle bytujących w jelicie grubym.

W prawidłowych warunkach kwaśna treść żołądka nie dopuszcza do namnażania się większości bakterii (wyjątek stanowi Helicobacter pylori). Z opublikowanych w 2018 r. wyników badań przeprowadzonych na Uniwersytecie Medycznym w Gdańsku wynika, że trzymiesięczna kuracja IPP u dzieci w sposób istotny zwiększa ryzyko powstania SIBO. U osób dorosłych przyjmujących długotrwale leki odnotowano istotną i znacznie większą ilość przypadków SIBO w porównaniu z grupą kontrolną. Warto jednak wspomnieć, że w literaturze znajdziemy dużo badań mających sprzeczne wnioski końcowe, jedne potwierdzają wpływ IPP na powstanie SIBO, inne nie, dlatego dalsze badania oraz metaanalizy są konieczne.

Wzrost pH żołądka powyżej 4 daje warunki do przetrwania ok. 50% połkniętych bakterii. W przypadku leczenia  choroby wrzodowej zalecane pH wynosi > 3, przy refluksie żołądkowo-przełykowym > 4. Długotrwałe  zażywanie IPP skutkuje hipochlorhydrią – niedokwaśnością żołądka, co zaburza mikrobiotę całego układu pokarmowego, mówimy w tym przypadku o dysbiozie, której skutkiem może być rozwój mikroorganizmów patogennych.

Dysbioza definiowana jest poprzez ilościowe i jakościowe zmiany składu mikroorganizmów, przez co dochodzi do zaburzenia funkcji mikrobioty. Diagnostyka dysbiozy jest bardzo trudna, głównie ze względu na mnogość organizmów wchodzących w jego skład, a ogromna większość nie poddaje się hodowli w warunkach in vitro. Poza tym skład mikrobioty każdego człowieka jest unikalny, można go porównać do odcisku palca (ang. microbiological fingerprint). Długotrwałe stosowanie IPP może prowadzić do zaburzenia wchłaniania witaminy B₁₂ oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, obserwuje się również niedobór magnezu.

Probiotyki na ratunek

W literaturze znajdziemy badania potwierdzające skuteczność stosowania probiotyków w niwelowaniu skutków ubocznych terapii IPP (po włączeniu suplementacji dochodziło do gojenia zmian w jelicie cienkim) oraz doniesienia potwierdzające  funkcję ochronną na jelito cienkie (np. produkty zawierające bakterie z gatunku bifidobakterii, wieloszczepowy preparat VSL3).

Dlatego też zasadne wydaje się być włączanie probiotyków do terapii IPP, mogą być cennym uzupełnieniem kuracji zgodnie z dobrze znaną każdemu zasadą „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Warto jednak wspomnieć, że dobór probiotyków nie jest łatwy, ich właściwości są szczepozależne, wybór szczepu powinien być poparty badaniami, a sam produkt musi wykazywać wysoki profil bezpieczeństwa oraz stabilność. Dlatego też, dobrą praktyką powinno być sięganie po sprawdzone preparaty pochodzące od rekomendowanych producentów.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.