Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

Niepłodność dotyka coraz większą część społeczeństwa. Czasem jedyną nadzieją na poczęcie dziecka okazuje się zastosowanie technik wspomaganego rozrodu (ART – assisted reproductive technology). Tego rodzaju procedury wymagają ciągłego monitorowania, ogromu wiedzy i doświadczenia ze strony lekarza i całego personelu medycznego. W związku z tym procedury ART powinny być przeprowadzane wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Stosowanie leków do stymulacji jajeczkowania (w większości zarejestrowanych jako leki do lecznictwa zastrzeżonego) bez odpowiedniego nadzoru grozi poważnymi konsekwencjami, w tym wystąpieniu ciężkiej postaci OHSS.

Spis treści:

1. Czym jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)?
2. Przyczyny OHSS
3. Co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby?
4. Objawy zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS)
5. OHSS a ciąża
6. Zespół hiperstymulacji jajników u wcześniaków
7. Diagnostyka OHSS
8. Zespół hiperstymulacji jajników – leczenie
9. Dieta a OHSS

Czym jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)?

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstymulation syndrome) jest groźnym, choć na szczęście bardzo rzadko występującym powikłaniem hormonalnej indukcji jajeczkowania. Stymulacja owulacji ma na celu uzyskanie choć jednego pęcherzyka jajnikowego u kobiet niemiesiączkujących lub kilku do kilkunastu u pacjentek poddawanych metodom wspomaganego rozrodu (inseminacji lub zapłodnienia pozaustrojowego). Hiperstymulacja jajników to stan, w którym dochodzi do powiększenia objętości jajników, nadmiernego wzrostu pęcherzyków jajnikowych, wzrostu przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych i w konsekwencji gromadzenia płynów w jamie otrzewnej, opłucnej i osierdziu. OHSS może prowadzić do ciężkich zaburzeń wielonarządowych organizmu i stanu zagrożenia życia.

Rodzaje OHSS

W zależności od czasu wystąpienia objawów możemy wyróżnić dwa rodzaje OHSS

Wczesna postać

• pojawia się do 10. dnia od pobrania oocytu,
• wiąże się z podaniem egzogennym gonadotropiny kosmówkowej (hCG);

Późna postać

• pojawia się powyżej 10. dnia od pobrania oocytu,
• związana jest z endogennym wytwarzaniem hCG w ciąży.

Przyczyny OHSS

Głównym czynnikiem inicjującym OHSS jest ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG). Gonadotropina kosmówkowa stymuluje wydzielanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) z komórek ziarnistych. W patogenezie zespołu hiperstymulacji jajników biorą również udział estradiol, angiotensyna II,
jajnikowy układ renina-angiotensyna-aldosteron, interleukiny (IL-1B i IL-6), prostaglandyny, insulina, insulinowy czynnik wzrostu, naskórkowy czynnik wzrostu i czynnik von Willebranda. Pod wpływem tych czynników zwiększa się przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych i przenikanie bogatobiałkowego płynu do jamy otrzewnej, opłucnej czy osierdzia, spada objętość krwi i moczu oraz ciśnienie tętnicze.

Co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby?

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników zaliczamy:

• wcześniejszy epizod OHSS,
• PCOS – zespół policystycznych jajników,
• cukrzycę i insulinooporność,
• choroby atopowe, alergie,
• wiek poniżej 35 lat,
• dużą liczbę pęcherzyków przedowulacyjnych w jajnikach,
• wysoki poziom AMH (rezerwy jajnikowej),
• szczupłą budowę ciała (niski współczynnik BMI),
• długi protokół stymulacji z agonistą GnRH,
• poziom estradiolu we krwi przekraczający 3000 pg/ml,
• dużą liczbę pęcherzyków po stymulacji jajników (powyżej 20),
• stosowanie hCG do wywołania dojrzewania komórek jajowych,
• włączanie hCG w drugiej fazie cyklu,
• ciążę.

Objawy zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS)

W zależności od nasilenia objawów wyróżniamy postać łagodną, umiarkowaną, ciężką i krytyczną OHSS.

Postać łagodna

• nudności,
• wzdęcia,
• uczucia napięcia w podbrzuszu,
• nabrzmienia i niewielki ból brzucha.

Postać umiarkowana

• biegunka,
• wymioty,
• wodobrzusze,
• nasilony ból brzucha.

Postać ciężka

• trudności z oddychaniem,
• zatrzymanie płynów w opłucnej, osierdziu i otrzewnej,
• hipoproteinemia (zmniejszona ilość białek we krwi),
• skąpomocz (< 0,5 l moczu na dobę), podwyższona „gęstość” krwi (hematokryt > 45%),
• hiperkaliemia (potas > 5 mmol/l),
• hiponatremia (sód < 135 mmol/l), znaczne wodobrzusze. Postać krytyczna: duża ilość płynu w otrzewnej, opłucnej i osierdziu, ostra niewydolność oddechowa, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, bezmocz (brak oddawania moczu), wzrost hematokrytu (Hct > 55%),
• kreatynina > 1,5 mg/dl,
• klirens kreatyniny < 50 ml/min,
• ciężkie wodobrzusze,
• spadek ciśnienia krwi i wstrząs hipowolemiczny.

Większość ciężkich przypadków zespołu hiperstymulacji jajników stanowi późna postać OHSS wywołana przez hormony naturalnie wydzielane na początku ciąży.

OHSS a ciąża

Zespół hiperstymulacji jajników jest czynnikiem wysokiego ryzyka ciąży mnogiej, poronienia i przedwczesnego porodu. Zwiększa również ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej, cholestazy i zakażenia wewnątrzmacicznego. U pacjentek z łagodną postacią OHSS w ciąży może dojść do zaostrzenia objawów. Jeśli nie wystąpią objawy alarmujące, zalecany jest odpoczynek i przyjmowanie dużych ilości płynów. W przypadku pojawienia się duszności, skąpomoczu, bezmoczu, zwiększenia obwodu brzucha i nadmiernego wzrostu masy ciała w krótkim czasie (powyżej 1 kg na dobę) należy udać się do szpitala.

Zespół hiperstymulacji jajników u wcześniaków

Niezwykle rzadko zespół hiperstymulacji jajników może wystąpić u wcześniaków płci żeńskiej. Objawia się obrzękiem podbrzusza i sromu, występowaniem wielu torbieli jajnika i podwyższonymi stężeniami hormonów (estradiolu i gonadotropin). Spowodowany jest przetrwałym z życia płodowego pobudzeniem jajników zależnym od gonadotropin. Z obserwacji wynika, że mija po 6. miesiącu życia.

Diagnostyka OHSS

Diagnostykę zespołu hiperstymulacji jajników, zgodnie z zaleceniami ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embriology), rozpoczyna się od USG jamy brzusznej. Lekarz ocenia wielkość jajników i obecność płynu w jamie otrzewnej. W przypadku podejrzenia OHSS zleca badania laboratoryjne (m.in. poziom estradiolu – E2, hematokrytu – Hct). W ciężkiej postaci pomocne może być również RTG klatki piersiowej.

Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby?

W prewencji pierwotnej OHSS stosuje się metforminę w dawkach 1000–2000 mg co najmniej przez 2 miesiące przed stymulacją jajników. Lekarz monitorujący przebieg indukcji jajeczkowania na bieżąco dobiera odpowiednią wysokość i ilość dawek gonadotropin, tak aby nie doprowadzić do nadmiernej odpowiedzi jajników. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia OHSS w cyklach z zastosowaniem antagonistów GnRH (np. Cetrotide, Orgalutran) do indukcji dojrzewania oocytu wykorzystuje się agonistów gonadoliberyny (np. Gonapeptyl Daily) zamiast hCG (np. Ovitrelle, Pregnyl).

Przy wysokich stężeniach estradiolu we krwi i objawach ciężkiego zespołu hiperstymulacji jajników można zastosować tzw. transfer odroczony. Zarodków nie podaje się w cyklu stymulowanym, tylko w następnym możliwym po wyregulowaniu poziomu hormonów. W przyszłości być może zapobieganie OHSS będzie obejmowało podanie kisspeptyny-54 (neuropeptydu regulującego działanie osi podwzgórze-przysadka-gonady) zamiast hCG w celu indukcji owulacji. Dobre wyniki w zapobieganiu występowania umiarkowanych postaci OHSS daje krótkotrwałe zastosowanie w fazie lutealnej cyklu kabergoliny – agonisty dopaminy, hamującego działanie VEGF. Podobne efekty dają wlewy 10% glukonianiu wapnia 30 minut po pobraniu oocytu. W prewencji wtórnej rozwoju choroby (jeśli nie ma przeciwwskazań) stosuje się również niskie dawki kwasu acetylosalicylowego.

Zespół hiperstymulacji jajników – leczenie

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników uzależnione jest od ciężkości postaci OHSS. Powinno być ono dobierane indywidualnie w zależności od rodzaju czynnika ryzyka i specyficznej odpowiedzi organizmu. Łagodne przypadki zespołu hiperstymulacji jajników można leczyć w warunkach domowych. Obejmuje ono zwykle odpowiednią dietę i postępowanie wyczekujące ze względu na przebieg samoograniczający. Zwykle objawy ustępują samoczynnie w ciągu 10–14 dni. Cięższe postacie wymagają leczenia szpitalnego, monitorowania stanu pacjenta, wyrównania poziomu elektrolitów i diurezy. W niektórych przypadkach (HCT < 38%) możliwe jest włączenie leków moczopędnych z grupy diuretyków pętlowych, które nie są zalecane rutynowo w leczeniu OHSS. Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, podaje się heparyny drobnocząsteczkowe.

Dieta a OHSS

Podczas leczenia łagodnej postaci OHSS bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Pomocna okazuje się również dieta bogatobiałkowa – minimum 3 posiłki wysokoproteinowe w ciągu dnia pomagają wyeliminować konsekwencje hipoproteinemii.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników u kobiet poddawanych zabiegom ART zmniejsza się w przypadku dobrania odpowiedniego protokołu stymulacji i indywidualnie dostosowanych, bezpiecznych dawek gonadotropin oraz stałego monitorowania cyklu owulacyjnego i parametrów hormonalnych.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.