Zespół policystycznych jajników (PCOS)

Zespół policystycznych jajników dotyka bardzo wielu kobiet. Wywiera on ogromny wpływ na ich funkcjonowanie zarówno fizyczne jak i psychiczne: może prowadzić do znacznego pogorszenia się jakości życia oraz zmiany w postrzeganiu siebie. Jest również najczęstszą przyczyną niepłodności u kobiet. Chorobę tę stwierdza się nawet u 73% pacjentek zgłaszających się do klinik leczenia niepłodności. Jakie są przyczyny i objawy zespołu policystycznych jajników? Z czego wynikają problemy z zajściem w ciążę u kobiet z PCOS?

Spis treści:

1. Czym jest PCOS?
2. Rodzaje PCOS
3. Zespół policystycznych jajników – przyczyny
4. Objawy zespołu policystycznych jajników
5. Zespół policystycznych jajników a ciąża
6. Diagnostyka PCOS
7. Zespół policystycznych jajników u nastolatek
8. Jak wyleczyć zespół policystycznych jajników – leczenie PCOS
9. PCOS – dieta

Czym jest PCOS?

Zespół policystycznych jajników (PCOS) należy do najczęstszych chorób endokrynologicznych u kobiet w wieku rozrodczym. Występuje u około 5-15% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Charakteryzuje się występowaniem wielu torbieli (zwanych cystami) na jajnikach, przewlekłymi zaburzeniami owulacji. Często występuje również brak jajeczkowania, hiperandrogenizm (czyli nadmierne wydzielanie męskich hormonów u kobiet) oraz nadwaga i otyłość.

Nieleczony PCOS prowadzi do wielu groźnych chorób:

• Cukrzycy typu 2
• Miażdżycy;
• Nadciśnienia tętniczego;
• Zawału serca;
• Udaru niedokrwiennego.

Rodzaje PCOS

Zespół policystycznych jajników jest bardzo zróżnicowaną jednostką chorobową – może występować w różnych formach. Każda z tych form cechuje się jednak nieco innym profilem objawów. W zależności od stopnia nadmiaru androgenów i nasilenia zaburzeń metabolicznych możliwy jest różnorodny obraz kliniczny tego zespołu.

Wyróżniamy 4 fenotypy PCOS:

Zespół policystycznych jajników – przyczyny

Mimo że zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych endokrynopati wieku rozrodczego, jego etiologia nadal jest nieznana. W rozwoju tego zespołu dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Badania sugerują podłoże genetyczne tej jednostki chorobowej. Istotnym czynnikiem powodującym rozwój PCOS są mutacje kilkunastu genów. Geny te związane są z syntezą hormonów steroidowych, uwalnianiem gonadotropin, działaniem insuliny oraz regulacją masy ciała. Natomiast u kobiet obciążonych genetycznie insulinoopornością bardzo ważną rolę w rozwoju PCOS ma wzrost masy ciała i otyłość.

Przypuszczalnie pierwotnym czynnikiem prowadzącym do rozwoju policystycznych jajników są zaburzenia syntezy hormonów steroidowych w komórkach osłonki pęcherzyka jajnikowego. Kolejnym czynnikiem są zaburzenia osi podwzgórze – przysadka – jajnik, które prowadzą do produkcji androgenów i blokowania powstawania ciałka żółtego. Następuje wtedy również wzrost wydzielania LH (hormonu luteinizującego), który potęguje objawy hiperandrogenizmu.

Obniżona wrażliwość na insulinę u kobiet z PCOS

Badania wykazały zaburzenia fosforylacji kinazy tyrozynowej w komórkach tłuszczowych i mięśniowych u kobiet z PCOS, które odpowiadają za obniżoną wrażliwość na insulinę oraz zwiększoną aktywność cytochromu P450c17. Reguluje on wydzielanie hormonów steroidowych, co może prowadzić do nadmiernej produkcji androgenów. Natomiast insulina zwiększa aktywność enzymu pobudzającego produkcję androstenodionu oraz zmniejsza aktywność aromatazy przekształcającej testosteron w estradiol. Tym samym zaburzaja gospodarkę hormonalną organizmu. W skrócie ujmując: im wyższy poziom insuliny, tym wyższy poziom androgenów. U pacjentek z PCOS dochodzi do zmniejszonego rozkładu insuliny w wątrobie, przez co wzrasta poziom tego hormonu tkankowego w organizmie.

Niewłaściwy stosunek hormonów LH/FSH

Typowy dla rozpoznania PCOS jest niewłaściwy stosunek hormonów LH/FSH >2 i nadmierna odpowiedź hormonu luteinizującego na gonadoliberynę (GnRH – hormon uwalniający gonadotropinę). W komórkach tekalnych jajnika pod wpływem wysokiego stężenia LH progesteron jest przekształcany do testosteronu, a następnie dihydrotestosteronu. Natomiast niedobór FSH zaburza produkcję estrogenów, które są niezbędne do powstania pęcherzyka Graffa. Podwyższone stężenie LH prowadzi do przedwczesnego dojrzewania komórek ziarnistych i uniemożliwia osiągnięcie stadium pęcherzyka dominującego. W konsekwencji zaburza to cykl menstruacyjny.

Pozostałe przyczyny PCOS

Zaburzenia metaboliczne takie jak: otyłość, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze często rozwijają się już w wieku młodzieńczym. W okresie przed rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet z PCOS wzrasta poziom malonylodialdehydu (MDA), który jest produktem utleniania lipidów i powstaje w wyniku uszkodzenia kwasów tłuszczowych przez wolne rodniki. Zmieniony profil wydzielniczy tkanki tłuszczowej produkującej więcej toksycznych adipocytokin uznaje się za jedną z przyczyn rozwoju PCOS.

W przebiegu PCOS występuje podwyższony poziom leptyny – tak zwanego hormonu sytości oraz leptynooporność – brak wrażliwości receptorów na jej działanie. Mimo wzrostu stężenia leptyny nie dochodzi do uczucia sytości. Przez to następuje zwiększenie ilości przyjmowanych pokarmów, co przyczynia się do wzrostu masy ciała. Leptynooporność najprawdopodobniej jest spowodowana nieprawidłową budową hormonu sytości (głównie u osób z otyłością) i brakiem dopasowania do właściwego receptora.

U pacjentek z zespołem policystycznych jajników zachwiana jest także równowaga redoks organizmu. Jak dotąd nie ustalono, czy stres oksydacyjny wpływa na rozwój PCOS, czy jest wtórnym zaburzeniem powstałym w wyniku hipoglikemii i insulinooporności.

Objawy zespołu policystycznych jajników

Jednym z wczesnych objawów hiperandrogenizmu jajnikowego jest pojawienie się przedwczesnego owłosienia łonowego przed 8. rokiem życia. W takim wypadku warto wdrożyć wczesną profilaktykę, aby zapobiec odległym zaburzeniom metabolicznym i cyklom bezowulacyjnym w życiu dorosłym. Nie diagnozuje się jednak PCOS do dwóch lat od pojawienia się pierwszej miesiączki, ponieważ w okresie dojrzewania naturalnie pojawiają się cechy przypominające zespół policystycznych jajników (PCOS).

Wyróżniamy kilka grup objawów zespołu policystycznych jajników:

1. Nieregularność lub brak owulacji prowadzące często do niepłodności;
2. Jajniki wielotorbielowate;
3. Hiperandrogenizm przejawiający się poprzez:

• Hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie typu męskiego (m.in. klatki piersiowej, twarzy, ramion i brzucha);
• Trądzik;
• Łojotok;
• Łysienie typu męskiego;
• Obniżenie barwy głosu;
• Zmianę sylwetki;

4. Zaburzenia metaboliczne:

• Insulinooporność (zmniejszoną wrażliwość komórek trzustki na insulinę);
• Hiperinsulinemię (czyli zbyt wysoki poziom insuliny w organizmie);
• Dyslipidemię (zaburzenia gospodarki tłuszczowej człowieka):
  • Podwyższony poziom lipoprotein o niskiej i bardzo niskiej gęstości (LDL i VLDL), trójglicerydów oraz wolnego cholesterolu;
  • Obniżony poziom lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL);

• Nadwaga i otyłość typu brzusznego (często prowadzące nawet do bulimii).

Zespół policystycznych jajników (PCOS) wiąże się z szeregiem zaburzeń metabolicznych, które są odpowiedzialne za wystąpienie powikłań. Do powikłań należą: cukrzyca typu 2, choroby układu krążenia i dróg żółciowych. W wielu przypadkach tkanki wykazują dodatkowo brak wrażliwości na insulinę, który prowadzi do stałego podwyższenia tego hormonu we krwi. Hiperinsulinemia z kolei powoduje wzrost produkcji androgenów oraz skłonność do nadwagi i otyłości. Nadmiar tkanki tłuszczowej zmniejsza szanse na prawidłową owulację, a tym samym nasila objawy zespołu policystycznych jajników. Prowadzi to do mechanizmu błędnego koła. Z tego powodu PCOS jest najbardziej powszechną przyczyną niepłodności.

PCOS jako przyczyna niepłodności

Rozpoznaniu niepłodności bardzo często towarzyszy tzw. „stres niepłodności”, prowadzący również do depresji. Stres i depresja mają bezpośredni wpływ na wydzielanie hormonów, które odpowiadają za owulację i implantację, co dodatkowo utrudnia jajeczkowanie. W przypadku osób zmagających się z problemem niepłodności pojawiające się naciski ze strony otoczenia, zwłaszcza najbliższej rodziny, nasilają błędne koło stresu niepłodności.

Otyłość zwiększa ryzyko zachorowania

Otyłość nie zawsze prowadzi do PCOS, ale w przypadku dodatkowych predyspozycji genetycznych wzrost masy ciała powoduje insulinooporność i hiperinsulinemię oraz wzrost wydzielania androgenów przez jajniki. W przypadku zespołu policystycznych jajników obniżenie masy ciała jest szczególnie ważne i zalecane przez niemal każdego lekarza w trosce o dobro pacjentki. Zwłaszcza że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest 3-7 razy wyższe u kobiet z PCOS niż u zdrowych kobiet o podobnej masie ciała w tym samym przedziale wiekowym. Zwiększone jest również ryzyko nowotworów dróg rodnych i piersi.

Zespół policystycznych jajników a ciąża

Ciąża jest stanem, w którym dochodzi do wzrostu stężenia wielu hormonów i białek, w dużej mierze działających przeciwstawnie do insuliny. Należą do nich kortyzol, prolaktyna, leptyna i somatomammotropina kosmówkowa (hCS). Ich zwiększone stężenie w organizmie prowadzi do rozwoju insulinooporności i hiperinsulinemii.

U pacjentek ze zdiagnozowanym zespołem policystycznych jajników często występują powikłania ciąży:

• Poronienia samoistne;
• Porody przedwczesne;
• Stan przedrzucawkowy;
• Cukrzyca;
• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

Ciąże pacjentek z PCOS są ciążami wysokiego ryzyka.

Diagnostyka PCOS

Aby rozpoznać PCOS u dorosłych kobiet muszą być spełnione dwa spośród trzech podstawowych kryteriów:

• Brak lub sporadyczne owulacje;
• Nadmierna aktywność hormonów o działaniu androgennym potwierdzona w badaniu klinicznym lub laboratoryjnym;
• Obecność policystycznych jajników w obrazie USG, po wykluczeniu innych przyczyn powstawania wielu torbieli jajnika (wrodzony przerost nadnerczy, guzy wydzielające androgeny, zespół Cushinga).

Badanie poziomu androgenów

Badanie ilości krążących w ustroju androgenów zwykle opiera się na powszechnie dostępnym oznaczeniu poziomu całkowitego testosteronu. Jednak zdecydowanie lepszym markerem jest stosunek stężeń testosteronu do białka wiążącego steroidy (SHBG). Należy jednak pamiętać, że na poziom testosteronu wpływa doustna antykoncepcja. W związku z tym badanie powinno być przeprowadzone po co najmniej 3-miesięcznej przerwie w stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych.

Podwyższony poziom prolaktyny

U części pacjentek z zespołem policystycznych jajników pojawia się również podwyższony poziom prolaktyny. Oznaczenie jej ma również znaczenie w diagnostyce niepłodności spowodowanej cyklami bezowulacyjnymi.

Podwyższony poziom hormonu luteinizującego LH

U połowy kobiet cierpiących na PCOS występuje podwyższony poziom hormonu luteinizującego (LH), częściej jednak u pacjentek z prawidłową masą ciała niż otyłością. Występuje wtedy niekorzystny stosunek hormonów LH/FSH >2.

Poziom glukozy i insuliny

Zazwyczaj pacjentki z zespołem policystycznych jajników mają prawidłowy poziom glukozy na czczo. Po podaniu węglowodanów dochodzi u nich jednak do nieprawidłowej dystrybucji glukozy w organizmie i hiperinsulinemii, szczególnie wśród pacjentek otyłych. Do diagnostyki gospodarki węglowodanowej stosuje się zazwyczaj test obciążenia 75 g glukozy. W dokładniejszy sposób insulinooporność można zbadać poprzez określenie stosunku poziomu glukozy na czczo do poziomu insuliny (wartość mniejsza niż 4,5 sugeruje obecność insulinooporności).

USG jajników

Podstawą do rozpoznania policystycznych jajników w obrazie USG jest obecność co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm lub objętości jajników powyżej 10 ml (nawet w przypadku tylko 1 jajnika). Badanie wykonywane jest między 3. a 5. dniem cyklu, natomiast w przypadku kobiet niemiesiączkujących, po wcześniejszym wywołaniu krwawienia lekami zawierającymi gestageny.

Zespół policystycznych jajników u nastolatek

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników u nastolatek opiera się na:

• Stwierdzeniu hirsutyzmu
• Potwierdzeniu hiperandrogenemii (testosteron >70 ng/dl)

W okresie dojrzewania fizjologicznie pojawiają się wszystkie cechy PCOS.

PCOS nie diagnozuje się w okresie do dwóch lat od wystąpienia pierwszej menstruacji. We wcześniejszym okresie warto natomiast wprowadzić zmianę trybu życia, regularne ćwiczenia fizyczne i dobrze dobraną zbilansowaną dietę. Lekarz może również zalecić leczenie metforminą już od 8 roku życia i preparaty cynku hamujące hiperandrogenizm.

Jak wyleczyć zespół policystycznych jajników – leczenie PCOS

Ponieważ zespól policystycznych jajników jest bardzo niejednorodną chorobą, ze znacznie zróżnicowanym profilem objawów, leczenie powinno być dostosowane do bieżących potrzeb i oczekiwań pacjentek. Powinno również zapobiegać późnym komplikacjom.

Redukcja masy ciała jest kluczowa

W przypadku otyłości, która nasila pozostałe objawy PCOS należy zmodyfikować styl życia, ponieważ spadek masy ciała już o 5% może przywrócić owulację i płodność. Modyfikacja stylu życia polega na:

• Umiarkowanych ćwiczeniach minimum 30 minut dziennie co najmniej 3 razy w tygodniu
• Zmniejszenie zawartości nasyconych tłuszczów w diecie
• Obniżenie ilości spożywanych węglowodanów
• Zwiększenie podaży błonnika
• Dostarczenie odpowiedniej ilości tłuszczów wielonienasyconych
• Obniżenie kaloryczności posiłków

Redukcja masy ciała przywraca regularne cykle menstruacyjne, zmniejsza objawy hirsutyzmu i poprawia jakość życia.

Jak zajść w ciążę przy PCOS

W przypadku starań o dziecko zwykle stosuje się kurację cytrynianem klomifenu lub letrozolem (czasem w połączeniu z inozytolem lub metforminą). W efekcie zwykle następuje zmniejszenie insulinooporności, poprawa regularności cykli menstruacyjnych, zwiększenie liczby owulacji, obniżenie poziomu wolnego testosteronu i obniżenie stężenia hormonu luteinizującego. Przy braku efektów farmakoterapii lekarz może zaproponować również leczenie operacyjne, zazwyczaj zabieg laparoskopowy. Przez zniszczenie odcinka pogrubiałej torebki pozostałe pęcherzyki mają wtedy możliwość rozwoju i owulacji. W efekcie skutkuje to obniżeniem poziomu androgenów oraz LH.

Leczenie hirsutyzmu (nadmiernego owłosienia u kobiet)

Pacjentki borykające się głównie z hirsutyzmem są leczone dwuskładnikowymi tabletkami antykoncepcyjnymi zawierającymi gestageny, które działają antyandrogenowo poprzez:

• Podwyższenie poziomu SHBG i związanie testosteronu
• Zmniejszenie aktywności 5α-reduktazy w skórze.

Dobre właściwości antyandrogenne ma również spironolakton, jednak ze względu na działanie teratogenne powinien być stosowany w połączeniu w leczeniem antykoncepcyjnym. Efekty leczenia hirsutyzmu są jednak widoczne dopiero po 3-6 miesiącach terapii z względu na długość cyklu rozwojowego mieszków włosowych. Aby tak długa kuracja nie zniechęcała pacjentki włączane są również skuteczne zabiegi kosmetyczne.

Podobne postępowanie dotyczy pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami. Oprócz gestagenów i doustnych tabletek antykoncepcyjnych cykliczność krwawień poprawia również metformina.

W leczeniu PCOS ważna jest również praca nad akceptacją własnego ciała, poczuciem własnej wartości i samooceną. Warto więc dodatkowo skorzystać z pomocy psychologa, aby dojść do równowagi psychofizycznej.

W leczeniu zespołu policystycznych jajników zawsze należy pamiętać o odległych skutkach zaburzeń metabolicznych i jak najszybciej na stałe włączyć modyfikację stylu życia, w tym umiarkowane ćwiczenia fizyczne i dobrze dobraną dietę.

PCOS – dieta

Dietoterapia należy do najważniejszych składników procesu leczenia zespołu policystycznych jajników.

Cele dietoterapi przy PCOS:

• Redukcja masy ciała u pacjentek z nadwagą i otyłością (BMI >25) i kontrola masy ciała u kobiet mieszczących się w granicach normy (BMI <25);
• Kontrola profilu lipidowego;
• Kontrola gospodarki węglowodanowej

Konieczne jest włączenie stałej umiarkowanej aktywności fizycznej (30-40 minut 3-5 razy w tygodniu typu jazda na rowerze, pływanie).

W prawidłowo zbilansowanej diecie warto uwzględnić produkty zawierające cynk oraz antyoksydanty. Cynk zmniejsza objawy hiperandrogenizmu, natomiast antyoksydanty redukują uszkodzenia wywołane przez nadmiar wolnych rodników.

Stosowanie diety odchudzającej może działać stresująco, wywoływać negatywne emocje i paradoksalnie prowadzić do kompulsywnego objadania się. Dlatego warto skorzystać z pomocy specjalisty, który dobierze odpowiedni sposób odżywiania, dostosowany zarówno do zaleceń klinicznych, jak i preferencji pacjentki.

Dowiedz się więcej:

“Polycystic Ovary Syndrome. A Review of Treatment Options With a Focus on Pharmacological Approaches”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3737989/

“Zaburzenia gospodarki węglowodanoweju kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (PCOS)”
https://journals.viamedica.pl/clinical_diabetology/article/viewFile/19669/16001

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.