Endometrioza – przyczyna niepłodności kobiet

Endometrioza często oznacza ból. Choroba ta występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, ale może pojawić się już w bardzo młodym wieku, tuż po pokwitaniu oraz znacznie później – już po menopauzie. Zdarzają się również pojedyncze przypadki jatrogennej endometriozy u mężczyzn, wywołane leczeniem raka gruczołu krokowego. Pacjentki zwykle latami czekają na diagnozę i w wielu wypadkach jej postawienie przynosi ulgę, bo ktoś wreszcie ten ból nazwał. Wtedy pojawia się nadzieja, że w końcu uda się go wyleczyć. Zdarza się, że jedynym objawem jest problem z zajściem w ciążę.

Spis treści:

1. Czym jest endometrioza?
2. Rodzaje endometriozy
3. Objawy endometriozy
4. Endometrioza a niepłodność
5. Endometrioza a ciąża
6. Przyczyny endometriozy
   • Najnowsze teorie przyczyn endometriozy
7. Diagnostyka endometriozy
8. Leczenie endometriozy
   • Wskazania do leczenia operacyjnego endometriozy
   • Leczenie endometriozy głębokonaciekającej
9. Dieta w endometriozie

Czym jest endometrioza?

Endometrioza to przewlekła choroba, w której komórki endometrium, czyli błony śluzowej wyściełającej ścianę macicy, pojawiają się w innych lokalizacjach. W efekcie, pod wpływem okresowych zmian poziomu hormonów komórki te ulegają przekrwieniu i złuszczeniu, prowadząc do krwawienia i tworzenia się ognisk oraz torbieli endometrialnych (tzw. torbieli czekoladowych).

Rodzaje endometriozy

Klasyfikacja endometriozy opiera się na stopniu jej zaawansowania oraz lokalizacji ognisk endometrialnych.

Wyróżniamy endometriozę:

• jajnikową,
• otrzewnową,
• głęboko naciekającą.

Najczęściej komórki endometrium zagnieżdżają się w okolicy jajników, w zatoce Douglasa, pęcherzu moczowym i jelitach. Jednak mogą występować również w jajowodach, pochwie, pępku, bliznach, a nawet w płucach, mózgu czy oku! Czasem komórki błony śluzowej macicy wykrywa się w mięśniówce ściany macicy, czyli w myometrium. Ten specyficzny rodzaj endometriozy to adenomioza, która jest obecnie uważana za odrębną jednostkę chorobową.

Ze względu na wielkość, głębokość, obecność torbieli lub zrostów endometriozę dzielimy na 4 stopnie:

• I stopień – endometrioza minimalna,
• II stopień – endometrioza lekka,
• III stopień – endometrioza średnia,
• IV stopień – endometrioza ciężka.

Objawy endometriozy

Najczęstsze objawy endometriozy to ból brzucha, podbrzusza, jajnika czy ból w okolicy krzyżowej. Może on występować również podczas:

• menstruacji (dysmenorrhea),
• stosunku płciowego (dyspareunia),
• oddawania stolca (dyschezia),
• oddawania moczu (dysuria).

Dolegliwości bólowe mogą także występować przewlekle, niezależnie od fazy cyklu miesiączkowego. Pacjentki, które dotyka endometrioza skarżą się wtedy na permanentny ból brzucha, podbrzusza, czy okolicy krzyżowej. Dodatkowo towarzyszący endometriozie przewlekły stan zapalny związany jest ze stale podniesionym stężeniem mediatorów stanu zapalnego (prostaglandyny E2) i czynników wzrostu (NGF – czynnika wzrostu nerwów), które zwiększają odczuwanie bodźców bólowych.

Podczas badania ginekologicznego u pacjentek z endometriozą lekarze stwierdzają często:

• pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych (>60%),
• utrwalone tyłozgięcie macicy (40-60%),
• guzy jajników (30%).

Endometrioza pozostałe objawy:

• obfite i wydłużone krwawienia menstruacyjne,
• krótkie cykle miesiączkowe (<27 dni),
• plamienia pomiędzy miesiączkami,
• wzdęcia,
• nudności,
• wymioty,
• biegunki,
• zaparcia,
• naprzemienne biegunki i zaparcia występujące tuż przed lub w trakcie menstruacji.

Endometrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet.

Objawy endometriozy występujące rzadziej:

• ból o charakterze rwy kulszowej,
• naglące parcie na mocz,
• częstomocz,
• krwawienie z odbytnicy,
• krwawienie z dróg moczowych,
• krwioplucie.

Czasem jednak jedynym objawem tej choroby jest obniżona płodność. Wtedy pacjentki zupełnie nieświadome choroby, zgłaszają się do klinik leczenia niepłodności z powodu problemów z zajściem w ciążę.

Endometrioza a niepłodność

Obniżenie płodności w endometriozie może być związane z:

• niewłaściwym rozwojem pęcherzyków,
• zaburzoną produkcją hormonów w jajnikach,
• hiperprolaktynemią,
• zespołem zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka,
• gorszą jakością oocytów,
• uszkodzeniami cytoszkieletu komórek jajowych,
• zaburzeniami fazy lutealnej,
• zwężeniem jajowodów,
• niedrożnością jajowodów,
• autoimmunizacją (przeciwciała przeciwśluzówkowe i antyfosfolipidowe),
• nieprawidłową funkcją śluzówki jajowodów,
• nieprawidłową implantacją zarodka,
• zaburzoną ruchliwością plemników przez cytokiny płynu otrzewnowego,
• nieprawidłową folikulogenezą,
• nieprawidłową interakcją między komórką jajową a plemnikiem,
• nieprawidłowym rozwojem zarodków.

Endometrioza a ciąża

Endometrioza w ciąży niestety zwiększa niebezpieczeństwo poronienia. Właśnie dlatego u kobiet chorujących na endometriozę częściej dochodzi do poronień (40%) niż w całej populacji ciężarnych (15-20%). Bardzo często występują poronienia subkliniczne w postaci opóźnionego krwawienia miesięcznego z następowym silniejszym krwawieniem. Efektem endometriozy jest często problem z zajściem w ciążę.

Przyczyny endometriozy

Niestety nadal nie znamy dokładnych przyczyn endometriozy, przez co nie możemy skutecznie zapobiegać tej chorobie. Z tego powodu na przestrzeni lat pojawiło się wiele teorii tłumaczących jak powstaje endometrioza. Spośród nich wyróżniamy 4 główne: wstecznej menstruacji, metaplazji, indukcji oraz jatrogenną.

Teoria wstecznej menstruacji

Teoria wstecznej menstruacji, czyli krwawienia w czasie miesiączki przez jajowody do jamy otrzewnej, znana jest już od około stu lat. Dzięki niej możemy wytłumaczyć w jaki sposób komórki błony śluzowej jamy macicy dostają się do jamy otrzewnej. Nie wyjaśnia ona jednak, dlaczego do zagnieżdżenia komórek endometrium poza błoną śluzową jamy macicy dochodzi tylko u niektórych pacjentek, mimo że wsteczna menstruacja występuje powszechnie u kobiet w wieku rozrodczym.

Teoria metaplazji i indukcji

Jeszcze starsze teorie metaplazji i indukcji sugerują, że dojrzałe komórki innego typu przekształcają się (metaplazja) w komórki endometrium pod wpływem hormonów i czynników zapalnych (indukcja). Prowadzi to do powstawania endometriozy.

Teoria jatrogenna

Zakłada, że choroba jest wynikiem interwencji medycznej. Tłumaczy ona częste występowanie endometriozy na przykład w bliźnie po cesarskim cięciu.

Najnowsze teorie przyczyn endometriozy

Teoria autoimmunologiczna

Teoria autoimmunologiczna bazuje na zwiększonym poziomie komórek układu odpornościowego i autoprzeciwciał w organizmie. Są one bardzo prawdopodobną przyczyną niepłodności i poronień u pacjentek z endometriozą. Nie rozstrzygnięto jednak na razie, czy ich wysokie miano jest przyczyną, czy może wynikiem tej choroby.

Teoria genetyczna

Polimorfizm kilku genów (m.in. związanych z syntezą i działaniem estrogenów) występujący u większości kobiet chorujących na endometriozę jest podstawą teorii genetycznej rozwoju tej choroby. Wydaje się jednak, że nie jest to decydująca przyczyna, gdyż duży odsetek osób niepłodnych wśród chorych powinien być czynnikiem samoograniczającym i nie koreluje z częstotliwością występowania endometriozy.

Teoria apoptozy

Apoptoza to zaprogramowana i kontrolowana (między innymi przez hormony jajnikowe) śmierć komórkowa. Dzięki niej z organizmu usuwane są nieprawidłowe, uszkodzone czy zużyte komórki. U kobiet z endometriozą zauważono natomiast zmniejszoną apoptozę komórek endometrium i makrofagów otrzewnowych. W efekcie przyczynia się to do nadmiernego rozrostu tkanki endometrialnej w niewłaściwych miejscach i powstawania endometriozy.

Teoria środowiskowa

Wskazuje, że zanieczyszczenie środowiska dioksynami – szczególnie TCDD (2,3,7,8-tetrachlorodibenzeno-p-dioksyną) – oraz nadmierna ekspozycja na promieniowanie jonizujące mają istotny wpływ na rozwój i stopień zaawansowania endometriozy.

Teoria komórek macierzystych

Teoria ta zakłada natomiast, że mezenchymalne komórki macierzyste wędrujące do miejsca uszkodzenia tkanek (po urazach czy zabiegach chirurgicznych), gdzie toczy się stan zapalny, biorą udział w tworzeniu się komórek endometrialnych i zrostów.

Jak widać teorii na przestrzeni lat pojawiło się wiele. Jednak na razie nie można jednoznacznie określić, co jest przyczyną endometriozy.

Diagnostyka endometriozy

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia endometriozy zaliczamy:

• wiek rozrodczy,
• dobre warunki socjoekonomiczne,
• wczesna menarche (pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia),
• krótki cykl miesiączkowy (<27 dni),
• długie krwawienia (>7 dni),
• niskie BMI (indeks masy ciała),
• spożywanie alkoholu,
• piegi i znamiona,
• występowanie choroby w rodzinie.

Aby endometrioza była dobrze sklasyfikowana, lekarz w pierwszej kolejności musi zebrać dokładny wywiad, w którym pyta nie tylko o rodzaj objawów, ale i o częstość ich występowania, nasilenie, datę pierwszego pojawienia się oraz datę pierwszej miesiączki. Następnie przeprowadza szereg badań, na przykład:

• badanie ginekologiczne (co ciekawe: przeprowadzone podczas krwawienia miesięcznego zwiększa szanse na znalezienie ognisk endometriozy głęboko naciekającej);
• badanie ultrasonograficzne (USG): przezpochwowe, przez powłoki brzuszne, przezodbytnicze
• rezonans magnetyczny (MR) o wysokiej swoistości w rozpoznawaniu torbieli endometrialnych;
• tomografię komputerową (TK);
• badanie cystoskopowe lub urograficzne (przy podejrzeniu ognisk endometriozy w pęcherzu moczowym);
• badanie rektoskopowe lub rentgenowskie jelita grubego z kontrastem (w przypadku podejrzenia ognisk endometriozy w jelitach);
• laparoskopię zwiadowczą (pozwala na pobranie wycinków tkanek, stanowi złoty standard w diagnostyce endometriozy i nie powinna być pomijana za wyjątkiem wcześniejszego zlokalizowania torbieli);
• badanie histopatologiczne pobranych tkanek;
• badanie immunologiczne poziomów markerów nowotworowych Ca-125 i Ca 19-9 w surowicy krwi (antygeny te nie są swoiste dla endometriozy, ale czasem mogą być oznaczane pomocniczo);

Ostateczna diagnoza może być postawiona dopiero po potwierdzeniu wyniku badania histopatologicznego.

Leczenie endometriozy

Aby dobrać właściwy schemat leczenia endometriozy, lekarz ginekolog bierze pod uwagę typ i stopień nasilenia choroby oraz plany macierzyńskie i wiek pacjentki. Celem leczenia jest usunięcie ognisk endometriozy, wyeliminowanie bólu i poprawa płodności. Dlatego w leczeniu endometriozy zwykle stosuje się farmakoterapię i leczenie chirurgiczne. W przypadku niewielkich zmian o małym nasileniu farmakoterapia bywa wystarczająca.

Endometrioza – leczenie, leki pierwszego rzutu:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ);
• preparaty estrogenowo-progestagenowe;
• preparaty progestagenowe.

NLPZ zmniejszają stan zapalny i działają przeciwbólowo. Natomiast leczenie hormonalne hamuje rozwój choroby, a niekiedy może doprowadzić do zmniejszenia ognisk endometrialnych.

Pozostałe metody leczenia

• analogi gonadoliberyny;
• inhibitory aromatazy;
• danazol.

Najlepsze efekty daje jednak połączenie leczenia farmakologicznego z chirurgicznym.

Wskazania do leczenia operacyjnego endometriozy

• dolegliwości bólowe w obrębie miednicy mniejszej, gdy ból nie ustępuje po leczeniu farmakologicznym;
• niepłodność w przebiegu endometriozy;
• endometrioza głęboko naciekająca;
• torbiele endometrialne jajników (o średnicy powyżej 3 cm).

Leczenie chirurgiczne pozwala na uwolnienie zrostów, wycięcie torbieli endometrialnych oraz usunięcie ognisk endometriozy.

Leczenie endometriozy głębokonaciekającej

W przypadku endometriozy głęboko naciekającej bardzo ważne jest całkowite usunięcie wszystkich zmian endometrialnych, dlatego niekiedy niezbędne jest usunięcie części ściany pęcherza moczowego czy jelita.

Torbiele endometrialne jajników często towarzyszą zaawansowanej postaci choroby. Dlatego warto wiedzieć, że całkowite ich usunięcie statystycznie zwiększa płodność i zmniejsza dolegliwości bólowe. Ważną rolę dla poprawy stanu pacjentki odgrywa również leczenie uzupełniające, obejmujące dietę przeciwzapalną i aktywny tryb życia.

Dieta w endometriozie

Obecnie nie ma jednoznacznych rekomendacji dietetycznych w zapobieganiu i leczeniu endometriozy. Jednak pojedyncze badania naukowe sugerują zasadność stosowania diety przeciwzapalnej, która może wspomóc leczenie farmakologiczne. Na czym ona polega?

Wyróżniamy 5 podstawowych zasad żywienia:

1. Jedz więcej warzyw!

Uważaj jednak na warzywa kapustne – spożywanie ich częściej niż raz w tygodniu wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju endometriozy.

1. Zadbaj o prawidłową podaż kwasów omega-3.

Dobrze zbilansowana dieta jest bogata w te kwasy tłuszczowe, jednak w kontekście endometriozy brak mocnych danych potwierdzających ich korzystne działanie.

1. Ogranicz spożycie czerwonego mięsa.

Udowodniono, że codzienne spożywanie czerwonego mięsa znacznie zwiększa rozwój endometriozy w porównaniu do zjadania go nie częściej niż raz w tygodniu.

1. Wyeliminuj z diety żywność wysoko przetworzoną.

Dieta oparta na przetworzonej żywności zwiększa ryzyko rozwoju tej choroby.

1. Wzbogać swoją dietę o naturalne przeciwutleniacze.

Najlepiej udokumentowano korzystne działanie karotenu – β-kryptoksantyny u chorych na endometriozę oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju tej choroby przy jedzeniu co najmniej 1 porcji owoców cytrusowych dziennie.

Odpowiednio dobrana dieta może poprawić jakość życia u niektórych pacjentek z endometriozą, jednak nie zastąpi właściwego leczenia. W celu dostosowania odpowiedniego planu odżywiania oraz wyeliminowania nieprawidłowych nawyków żywieniowych, warto skorzystać z porady dietetyka klinicznego.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.