Zapalenie serca po infekcji gardła? Diagnostyka i leczenie anginy paciorkowcowej

„Liże stawy, kąsa serce” to popularne określenie dotyczące gorączki reumatycznej. Gorączka reumatyczna jest niebezpieczną chorobą autoimmunologiczną, która jest późnym powikłaniem anginy ropnej. Dominującą cechą schorzenia jest zapalenie serca, często prowadzące nawet do zniszczenia zastawek.

95% przypadków anginy bakteryjnej, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, wywołują paciorkowce grupy A Streptococcus pyogenes. Powikłania po anginie są skutkiem braku antybiotykoterapii, która w tym przypadku infekcji bakteryjnej gardła jest konieczna. U dzieci pierwszymi objawami infekcji mogą być wymioty, dopiero później pojawia się gorączka i nalot na migdałkach. Wiarygodne potwierdzenie objawów anginy dają jedynie badania diagnostyczne – posiew wymazu z gardła lub szybki test na antygen Strep A. Po przebyciu choroby warto natomiast wykonać badanie ASO.

Angina ropna – pierwszy krok do rozwoju gorączki reumatycznej.

Angina to określenie zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Jak większość infekcji górnych dróg oddechowych, również zapalenie gardła,  najczęściej wywołują ją wirusy. Dużo rzadszą, lecz o wiele bardziej niebezpieczną infekcją gardła jest zakażenie bakteryjne. W zdecydowanej większości (szacuje się, że do 95% przypadków) wywołuje ją zjadliwy paciorkowiec b-hemolizujący grupy A, czyli Streptococcus pyogenes. Jest to patogen, który poza paciorkowcowym zapaleniem gardła wywołuje m.in. szkarlatynę, różę czy ostre zapalenie ucha środkowego.

Na triadę typowych objawów anginy ropnej składają się:

• wysoka gorączka, przekraczająca 38^oC
• powiększenie węzłów chłonnych
• pojawienie się nalotu na migdałkach podniebiennych, najczęściej o charakterze ropnym

Określenie żródła infekcji nie zawsze jest proste, nawet dla doświadczonego lekarza. Bywa utrudnione ze względu na niespecyficzne objawy, a także dlatego, iż wirusowe zapalenie gardła może zwodniczo przebiegać z włóknikowym nalotem na migdałkach, przypominając anginę paciorkowcową.
W związku z powyższym, coraz częściej w gabinecie lekarskim, aby postawić prawidłową diagnozę specjalista wykonuje szybki, ultraczuły test na obecność antygenu Strep A, uprzednio pobierając wymaz z gardła. Pozytywny wynik testu jednoznacznie wskazuje na zakażenie paciorkowcem ropnym, negatywny na infekcję wirusową.

mgr farmacji Joanna Jakóbczyk

Dlaczego szybkie i prawidłowe rozpoznanie anginy paciorkowcowej jest problematyczne?

1. Po pierwsze – z uwagi na możliwość występowania atypowych objawów, co dotyczy szczególnie dzieci.

Niejednokrotnie angina rozwija się bez gorączki. W pierwszych dobach zakażenie paciorkowcami może przypominać np. zatrucie – pojawiają się ogólne zmęczenie, wymioty, ból brzucha i biegunka. Dopiero w następnej kolejności choroba manifestuje się w gardle. Z uwagi na te niespecyficzne objawy, wielu lekarzy rutynowo u dzieci z objawami infekcji przewodu pokarmowego sprawdza za pomocą badań, czy w gardle nie ma obecności paciorkowców grupy A.

2. Po drugie – anginę bakteryjną udają liczne wirusy.

Wirusowe zapalenie gardła najczęściej towarzyszy przeziębieniu. Jednak niektóre wirusy (np. adenowirus), powodują objawy łudząco podobne do anginy bakteryjnej m.in. obecność włóknikowego nalotu na migdałkach). Mistrzem w tej kategorii pozostaje jednak wirus EBV (Epsteina-Barr) wywołujący mononukleozę zakaźną. Ta typowa infekcja dotykająca najczęściej dzieci i osoby młode, w żadnym wypadku nie powinna być leczona antybiotykiem. Nie tylko dlatego, że antybiotyk na wirusy nie zadziała, ale również głównie z uwagi na fakt, że EBV ma silne działanie hepatotropowe i może uszkadzać w znacznym stopniu wątrobę. Antybiotyk w tym wypadku tylko wzmaga obciążenie organizmu.

Anginę bezwzględnie leczymy antybiotykiem. Jest to jedna z infekcji, w przypadku której zastosowanie antybiotykoterapii jest zasadne z uwagi na duże ryzyko powikłań poinfekcyjnych.

Należy przestrzegać zaleceń lekarskich co do przyjmowanej dawki oraz długości kuracji. Nawet, gdy objawy anginy ustąpią – należy kontynuować leczenie. Antybiotyk nie tylko przyspiesza powrót do zdrowia, lecz również ogranicza zakaźność. Głównym rezerwuarem S.pyogenes jest człowiek, a infekcja przenosi się drogą kropelkową – epidemie anginy dotyczą więc najczęściej żłobków, przedszkoli i szkół. Po przyjęciu pierwszej dawki antybiotyku, chory po 24 godzinach przestaje zarażać.

Gorączka reumatyczna jako powikłanie anginy ropnej!

Nieleczona angina ma bardzo wiele powikłań. Jedne są wynikiem bezpośredniego działania paciorkowców grupy A powodujących stan zapalny (np. rozwój ostrego zapalenia ucha środkowego po anginie, sepsa), inne są odpowiedzią organizmu na obecność bakterii (np. wstrząs paciorkowcowy). Szczególnym powikłaniem anginy jest gorączka reumatyczna.

Na gorączkę reumatyczną choruje 1 na 30 chorych z nieleczonym paciorkowcowym zapaleniem gardła i migdałków. Najczęściej dotyka dzieci w wieku od 6 do 15 roku życia.

Gorączka reumatyczna, to choroba o podłożu autoimmunologicznym, która jest późnym powikłaniem infekcji gardła wywołanej przez S.pyogenes. Podłoże autoimmunologiczne oznacza, że układ odpornościowy zaczyna działać nieprawidłowo. Przeciwciała (elementy białkowe produkowane przez komórki odpornościowe do walki z patogenami) zaczynają atakować tkanki własnego organizmu. Po zakażeniu paciorkowcem grupy A mogą powstać przeciwciała, które będą niszczyć mięsień sercowy, zastawki serca, błonę maziową stawów, skórę czy nawet struktury podwzgórza.

Dlatego w przebiegu gorączki reumatycznej może dojść do:

• zapalenia serca, które stwierdza się nawet u 40 do 60% chorych
• zapalenia stawów
• mimowolne ruchy głównie mięśni twarzy i kończyn (tzw. pląsawica Sydenhama)
• rumień brzeżny pojawiający się w obrębie kończyn i tułowia
• guzki podskórne

5 mln chorych na gorączkę reumatyczną rocznie. Takie są szacunkowe dane dotyczące krajów rozwiniętych. To bardzo duży odsetek!

Diagnostyka anginy – posiew wymazu z gardła i szybkie testy Strep A

Zapobieganie powikłaniom opiera się głównie na prawidłowym rozpoznaniu anginy paciorkowcowej.

Rozpoznanie anginy na podstawie jedynie objawów klinicznych, jest bardzo ciężkie z uwagi na możliwość występowania niespecyficznych symptomów (szczególnie u dzieci). Również ryzyko pomylenia objawów anginy z np. wirusową mononukleozą czy herpeswirusem są bardzo wysokie.

Wymaz z gardła i posiew mikrobiologiczny

Potwierdzeniem bakteryjnego zapalenia gardła jest dodatni wynik posiewu mikrobiologicznego. Wymaz z gardła pobiera się w gabinecie lekarskim lub punkcie pobrań laboratorium. Do pobrania wymazu wykorzystuje się jałową wymazówkę z bawełnianą końcówką. Próbkę pobiera się z migdałków, języczka oraz ściany gardła. Następnie próbka przesyłana jest do laboratorium mikrobiologicznego, gdzie wykonuje się posiew bakteryjny oraz identyfikację. Rutynowo sprawdza się jedynie, czy w próbce są obecne bakterie S.pyogenes. Ponieważ bakterie te są wrażliwe na penicyliny (nie ma zjawiska lekooporności) – nie wykonuje się dodatkowo antybiogramu.

Czas oczekiwania na wynik badania jest jednak stosunkowo długi (średnio 3 dni), co opóźnia diagnozę i ewentualne podjęcie antybiotykoterapii. Z uwagi na to opracowano dla lekarzy szybkie testy diagnostyczne na anginę (tzw. Strep A testy), wykonywane na miejscu i pozwalające uzyskać wynik w ciągu kilka minut.

Szybkie testy na obecność antygenu (Strep A)

Szybki test na anginę (należący do kategorii tzw. testów point of care) stanowi od wielu lat przydatne narzędzie diagnostyczne w rękach lekarzy. Wysoka czułość testów pozwala na uzyskanie wiarygodnego wyniku, na poziomie badania laboratoryjnego. Pobranie wymazu z gardła i wykonanie testu zajmuje 10 minut – co znacznie skraca czas diagnostyki. Pozytywny wynik testu wystarcza do podjęcia decyzji o antybiotykoterapii. Negatywny wynik, przemawia za zapaleniem gardła o podłożu wirusowym. Od niedawna testy na paciorkowce dostępne są również w Aptekach. Dzięki temu pacjent może wykonać test samodzielnie (u siebie lub dziecka) w dowolnym momencie, a w razie wyniku pozytywnego – udać się niezwłocznie do lekarza.

Potwierdzona infekcja wymaga zastosowania antybiotykoterapii (*aktualne rekomendacje dotyczące leczenia gardła i migdałków o etiologii S.pyogenes zakładają, że w leczeniu pierwszego rzutu stosuje się penicylinę (fenoksymetylopenicylina). Jest ona podawana doustnie, najczęściej przez 10 dni.

Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych są antybiotyki betalaktamowe, z grupy penicylin. Penicyliny, jak każdy lek, nie są pozbawione działań niepożądanych (mogą wystąpić m.in. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pokrzywka, rumień, dreszcze, zaburzenia obrazu krwi, obrzęk i inne). Ponadto stosowanie antybiotykoterapii wymaga każdorazowo uzupełnienia fizjologicznej mikroflory bakteryjnej. W tym celu w trakcie kuracji (minimum dwie godziny po każdej dawce antybiotyku), a przede wszystkim po zakończeniu kuracji, przez co najmniej 10 dni należy przyjmować probiotyk. Co istotne, dużo bardziej niebezpieczne dla zdrowia od ewentualnych działań niepożądanych beta-laktamów, są powikłania nieleczonej anginy paciorkowcowej, między innymi: OZUŚ (ostre zapalenie ucha środkowego), posocznica, tzw. gorączka reumatyczna i obserwowane w jej przebiegu zmiany skórne, stany zapalne stawów, aż po zapalenie wsierdzia. Niektóre apteki posiadają w swojej ofercie domowe testy, do samodzielnego, precyzyjnego zbadania obecności antygenu Strep A. Są one bardzo pomocne, szczególnie w przypadku najmłodszych Pacjentów, łatwiej niż dorośli zapadających na infekcje i narażonych na szybkie narastanie objawów zakażenia Streptococcus pyogenes.

mgr farmacji Joanna Jakóbczyk

Jakie badania pomagają rozpoznać gorączkę reumatyczną?

Nie istnieje jedno badanie laboratoryjne, które pozwala w 100% potwierdzić, że pacjent choruje na gorączkę reumatyczną. Jednak diagnoza oparta o szczegółowy wywiad, ocenę objawów klinicznych (m.in. zmiany w obrębie stawów, zmiany skórne) oraz wyniki badań, daje największą szansę na szybkie rozpoznanie.

Badania pomocnicze:

1. Nieswoiste wskaźniki stanu zapalnego. Podwyższone stężenia białka CRP oraz przyspieszony odczyn opadania krwinek OB wskazują na toczący się w organizmie stan zapalny, który może utrzymywać się nawet kilka miesięcy. W morfologii krwi, może pojawić się zwiększona liczba białych krwinek oraz (rzadko) anemia.

2. Badanie ASO w krwi, czyli oznaczenie miana swoistych przeciwciał przeciwko paciorkowcom (streptolizyna O). Wzrost miana (przekroczenie górnej granicy wartości referencyjnej 200 IU/ml) wskazuje na niedawne zakażenie paciorkowcem grupy A lub gorączkę reumatyczną.

3. Echokardiografia, polegająca na ocenie stanu zastawki mitralnej serca (obecność guzków, ograniczona ruchomość).

Artykuł powstał we współpracy z labhome.pl
Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.