Zakrzepica – jak ją rozpoznać?

Mówiąc o zakrzepicy, najczęściej mamy na myśli zakrzepicę kończyn dolnych. Zdecydowanie rzadziej jest to zakrzepica kończyn górnych, której przyczyną zazwyczaj jest ucisk struktur kostnych (np. obojczyka) na żyłę. Wówczas nosi nazwę zespołu Pageta i Schroettera. Z kolei powstanie skrzepu w żyłach nóg może mieć wiele różnych przyczyn, ale nadal jako najczęstszy powód wymienia się tzw. triadę Virchowa.

Spis treści:

1. Kiedy wzrasta ryzyko zakrzepicy?
2. Zakrzepica a szczepienia
3. Jakie są objawy zakrzepicy?
4. Zakrzepica – badania i diagnoza
5. Zakrzepica – leczenie

Określenie triada Virchova odnosi się do nazwiska niemieckiego patologa, który w 1856 roku sformułował nadal aktualną hipotezę dotyczącą powstawania zakrzepów w żyłach. Według jego założeń czynnikami warunkującymi powstanie zakrzepicy jest:

1. Zwolnienie szybkości przepływu krwi, np. wskutek długotrwałego unieruchomienia kończyny.
2. Zaburzenia w układzie krzepnięcia z przewagą czynników aktywujących proces krzepnięcia.
3. Uszkodzenie ściany naczyń, np. podczas zabiegu chirurgicznego.

Kiedy wzrasta ryzyko zakrzepicy?

Ryzyko zakrzepicy znacząco wzrasta w przypadku kobiet, które stosują doustną antykoncepcję lub hormonalną terapię zastępczą, przekroczyły 35. rok życia i palą papierosy. Ciąża i połóg są okresami, w których panie są bardziej narażone na wystąpienie tej choroby. Choć przyjmuje się, że ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, to jednak siedzący tryb życia, jaki prowadzi wielu z nas oraz coraz bardziej powszechny problem otyłości sprawiają, że zakrzepica może ujawnić się u osób w każdym wieku, niezależnie od płci. Należy też pamiętać, że bardziej podatne na schorzenie są osoby, które cierpią na żylaki kończyn dolnych lub chorobę nowotworową oraz te, które przebyły ortopedyczny zabieg chirurgiczny.

Zakrzepica a szczepienia

W ostatnim czasie bardzo często wspomina się o zakrzepicy w kontekście powikłania po szczepieniu przeciwko COVID-19. Największe kontrowersje w tym aspekcie wzbudza szczepionka firmy AstraZeneca pod nazwą Vaxzevria. Wśród zaszczepionych nią osób pojawiły się pojedyncze przypadki choroby zakrzepowo-zatorowej, która decyzją Europejskiej Agencji Leków została wpisana na listę bardzo rzadkich zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu preparatu Vaxzevria.

Dalsze badania pozwoliły oszacować, że częstość występowania tego powikłania to około 7 przypadków na milion zaszczepionych osób. Ponadto trudno w tej chwili wykazać jednoznacznie związek przyczynowo-skutkowy między szczepieniem a wystąpieniem powikłań zakrzepowych. Wcześniej w samej populacji polskiej na milion osób dziennie trzy z nich otrzymywały diagnozę zakrzepicy. Dodatkowo nie wszyscy zdają sobie sprawę, że jednym z powikłań choroby COVID-19 jest powstawanie zakrzepów, które znacząco zwiększają ryzyko udaru mózgu, zawału serca czy zatorowości płucnej w zdecydowanie większym stopniu niż szczepienie.

W efekcie w najnowszych rekomendacjach Między-narodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy, Europejskiej Agencji Leków oraz Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych specjaliści zgodnie stwierdzają, że korzyści ze szczepienia przeciw COVID-19 znacząco przeważają nad ryzkiem skutków ubocznych, takich jak zakrzepica. Co więcej, nawet występowanie w przeszłości zakrzepicy lub leczenie lekami przeciwzakrzepowymi nie jest przeciwwskazaniem do wykonania szczepienia, również szczepionką AstraZeneca.

Jakie są objawy zakrzepicy?

Objawy zakrzepicy nóg kojarzone są z obrzękami i towarzyszącym temu bólem. Rzeczywiście jest to prawda, jednak należy pamiętać, że przede wszystkim powinien nas niepokoić niesymetryczny obrzęk, czyli występujący tylko na jednej nodze. Najczęściej proces chorobowy rozpoczyna się w obrębie żył łydki i postępuje w górę nóg. Zatem początkowymi objawami może być ból łydki podczas chodzenia i po wysiłku, skurcze, potem pojawia się bolesność uciskowa z obrzękiem, a chory odczuwa rozgrzanie i ciężkość kończyny.

Przede wszystkim powinien nas niepokoić niesymetryczny obrzęk, czyli występujący tylko na jednej nodze.

Jednym z najpoważniejszych powikłań zbyt późno zdiagnozowanej zakrzepicy jest zatorowość płucna, do której dochodzi wtedy, gdy skrzep dostanie się do naczyń płucnych. Alarmującymi objawami w tym przypadku są duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel z krwiopluciem.

Zakrzepica – badania i diagnoza

Największe zastosowanie w rozpoznawaniu zakrzepicy ma badanie USG Doppler, w trakcie którego lekarz ocenia przepływy krwi w naczyniach nóg. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej, głównie w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. Badanie USG Doppler najczęściej przeprowadza się na stojąco. Lekarz, tak jak w klasycznym USG, nanosi na skórę pacjenta żel i następnie wykonuje badanie, przesuwając głowicę urządzenia. Wykorzystywany jest w tym badaniu tzw. efekt Dopplera, który zakłada zmianę częstotliwości fal ultradźwiękowych odbijających się od krwinek czerwonych płynących w naczyniach. Następnie fala dźwiękowa jest przetwarzana na konkretny obraz, który lekarz widzi na monitorze. Jest to badanie całkowicie bezbolesne.

Zakrzepica – leczenie

Leczenie zakrzepicy jest tzw. leczeniem zachowawczym, co oznacza, że stosuje się leki hamujące jej rozwój. W tym celu stosowane są leki przeciwkrzepliwe: heparyna, heparyna drobnocząsteczkowa w postaci wstrzyknięć i doustne leki będące antagonistami witaminy K, która bierze udział w powstawaniu zakrzepów, takie jak warfaryna czy acenokumarol. Obok leczenia farmakologicznego włącza się kompresoterapię za pomocą specjalnie dobranych podkolanówek lub pończoch uciskowych. Nie bez znaczenia jest wprowadzenie przez chorego zmian do stylu życia, czyli umiarkowany, ale regularny ruch, odpowiednia dieta oraz wyeliminowanie czynników ryzyka takich jak otyłość czy palenie papierosów.

Heparyna

Jest to wielocukier naturalnie produkowany przez nasz organizm, mający aktywność przeciwkrzepliwą. W celu wyprodukowania leków z tym składnikiem pozyskuje się go z błony śluzowej jelit wieprzowych. Heparyna stosowana jest wyłącznie pozajelitowo, ponieważ nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Dlatego podaje się ją podskórnie, dożylnie lub zewnętrznie na skórę. W przypadku wstrzyknięć lub wlewów, jej dawkę ustala się indywidualnie na podstawie wyników testów czynności układu krzepnięcia.

Heparyna drobnocząsteczkowa

Jest to lek dostępny w postaci gotowych ampułkostrzykawek, który stosuje się raz lub dwa razy dziennie. Na początku zazwyczaj robi to pielęgniarka lub lekarz, ale po krótkim przeszkoleniu pacjent kontynuuje terapię samodzielnie w domu. Ampułkostrzykawki są od razy gotowe do użycia, należy jedynie zdjąć osłonkę z igły. Nie należy usuwać powietrza z ampułkostrzykawki. Heparynę drobnocząsteczkową najczęściej podaje się w brzuch, chyba że jest ona stosowana u ciężarnej – wtedy można rozważyć podanie leku w ramię lub udo. W przypadku zastrzyku w brzuch, pacjent powinien przyjąć pozycję półleżącą, która umożliwi mu uchwycenie fałdu skóry. Drugą ręką należy zdecydowanie wbić całą igłę prostopadle do powierzchni fałdu skóry. Następnie wolno wciskając tłok, wstrzyknąć całą objętość ampułkostrzykawki, a następnie ją wyjąć i zabezpieczyć oraz przekazać do utylizacji. Przed i po wykonaniu zastrzyku wymagane jest zdezynfekowanie skóry w miejscu wkłucia. Lek podaje się naprzemiennie w jedną i drugą stronę brzucha, zachowując pięciocentymetrowy odstęp od pępka.

Doustne leki przeciwkrzepliwe

Są to antagoniści witaminy K, która jest niezbędnym elementem układu krzepnięcia krwi. W Polsce stosuje się dwa leki z tej grupy: acenokumarol i warfarynę. Bardzo istotne jest, aby w trakcie kuracji ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. Niewłaściwe ich stosowanie bardzo często przyczynia się do rozwoju groźnych powikłań, których leczenie wymaga hospitalizacji. W praktyce warfarynę lub acenokumarol przyjmuje się raz dziennie o stałej porze. W przypadku wystąpienia bólu, zaleca się stosowanie paracetamolu.

Większość leków o działaniu przeciwbólowym, dostępnych w aptece bez recepty, należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Nasilają one działanie leków przeciwkrzepliwych (głównie kwas acetylosalicylowy, ale też ibuprofen i ketoprofen). Niektóre antybiotyki mogą również nasilać działanie tych leków, dlatego zawsze trzeba poinformować lekarza o fakcie ich zażywania.

Dawkę doustnego leku przeciwkrzepliwego ustala indywidualnie lekarz na podstawie badań laboratoryjnych z krwi. Zazwyczaj początkowo stosuje się heparynę i jednocześnie włącza się leki doustne, aby zniwelować paradoksalny efekt tych leków po pierwszym zastosowaniu, polegający na zwiększeniu krzepliwości krwi. Następnie odstawia się heparynę i pacjent kontynuuje leczenie wyłącznie lekami doustnymi.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.