Leczenie astmy oskrzelowej u dzieci

Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego. Strategia leczenia musi być dostosowana zarówno do przebiegu choroby, jej nasilenia, ale przede wszystkim wieku dziecka. Specjalną uwagę poświęca się pacjentom pediatrycznym poniżej 5. Roku życia, gdyż zwłaszcza u najmłodszych kluczową kwestią jest dobranie najskuteczniejszej i najbezpieczniejszej terapii.

Badania epidemiologiczne wykazały stopniowy wzrost zachorowań na astmę wśród dzieci. Szacowano, że w latach 20. i 30. XX wieku było to tylko 0,5% dzieci, w wieku 5–9 lat, spośród 9 tysięcy rodzin w Stanach Zjednoczonych. Obecnie ogólnoświatowe badania wykazały, że jest to nawet 28% dzieci w wieku 13–14 lat (Australia) i 20,1% 6-, 7-latków oraz 10,5% wśród  13-, 14-latków w Polsce.

Czynniki zwiększające ryzyko występowania astmy

• predyspozycje genetyczne – zaobserwowano istotną korelację między wiekiem, płcią i występowaniem choroby. W pierwszych dziesięciu latach życia astma występuje częściej u chłopców. W okresie dojrzewania procent zachorowalności wyrównuje się, po czym wzrasta u dziewcząt po okresie dojrzewania,
• przyczyny środowiskowe – według badań czynnikami zwiększającymi zachorowalność są: otyłość, występowanie alergii pokarmowej, przedwczesne dojrzewanie, leczenie antybiotykami w pierwszym roku życia. Natomiast karmienie piersią, zwłaszcza przez pierwsze 3 miesiące życia dziecka, istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania.

Astma oskrzelowa u dzieci

Przebieg astmy dziecięcej różni się od przebiegu tej występującej u dorosłych. Jest to związane z odmienną budową anatomiczną oraz nierozwiniętym jeszcze układem immunologicznym. Charakteryzuje się nawracającymi epizodami skurczu oskrzeli oraz okresowo nawracającymi objawami nadreaktywności oskrzeli w odpowiedzi na kontakt z alergenami, infekcje wirusowe czy nadmierny wysiłek fizyczny. U małych pacjentów, poniżej 5. roku życia bardzo łatwo dochodzi do skurczu oskrzeli spowodowanego między innymi zmniejszeniem przewodności oskrzeli, ich zapadaniem lub zaczopowaniem przez nadprodukcję wydzieliny śluzowej.

U dzieci astma ma częściej podłoże alergiczne, choć występuje też postać nieatopowa. Astma o podłożu alergicznym może być poprzedzona objawami alergii pokarmowej, atopowego zapalenia skóry czy alergicznego nieżytu nosa.

Objawy i diagnoza astmy oskrzelowej

Dodatkowym utrudnieniem, u dzieci, zwłaszcza poniżej 5. roku życia, są ograniczone metody diagnostyczne. Niemożliwe jest wykonanie spirometrii czy testów wysiłkowych. Rozpoznanie choroby opiera się na podstawie wywiadu z rodzicami/opiekunami dziecka, obrazu klinicznego i ostatecznie jest potwierdzane poprawą po zastosowaniu odpowiednich leków wziewnych i pogorszeniem stanu po ich odstawieniu.

Objawy astmy oskrzelowej są niestety nieswoiste, a przez to trudne do zróżnicowania Są to głównie kaszel, świszczący oddech i duszność. Kaszel występuje głównie w okresie poza infekcjami, jest suchy, najczęściej pojawia się po wysiłku, w nocy lub nad ranem. Objawy świszczącego oddechu u 2/3 małych dzieci są przemijające. Zwykle jeśli występują w wieku niemowlęcym, w 60% przypadków przeminą w wieku szkolnym.

Leczenie astmy oskrzelowej

Znacznym ograniczeniem w doborze terapii, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, jest brak badań klinicznych, a tym samym brak stwierdzonej skuteczności i potwierdzonego bezpieczeństwa wielu substancji leczniczych. Skutkuje to brakiem rejestracji niektórych produktów leczniczych u najmłodszych. Dodatkową przeszkodą są różnice w metabolizmie. W dzisiejszych czasach już wiemy, że najmłodsze dzieci szybciej metabolizują leki przeciwastmatyczne, dlatego często wymagana jest większa dawka.

Ogólny podział leków przeciwastmatycznych przedstawia się następująco. Wyróżniamy dwie główne grupy:

• leki kontrolujące proces zapalny – spośród których najważniejsze są wziewne i doustne glikokortykosteroidy (GSK) oraz leki przeciwleukotrienowe,
• leki rozszerzające oskrzela – spośród nich najczęściej stosowane są szybko działające leki, wpływające na receptor w naszym organizmie, które są dobrym rozwiązaniem przy nagłym ataku astmatycznym.

Glikokortykosteroidy (GSK) są pierwszym wyborem w przewlekłej astmie. Hamują one proces zapalny w drogach oddechowych, zmniejszają reaktywność oskrzeli, jednocześnie poprawiając aktywność płuc. Zmniejszają częstotliwość ataków astmatycznych i ilość hospitalizacji z tym związanych. Są bardzo efektywne w leczeniu astmy, lecz nie w jej profilaktyce. W przypadku zaprzestania ich stosowania, efekt terapeutyczny zanika. Dzięki podawaniu GSK głównie doustnie, zmniejsza się ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Jednak obecnie wiemy, że nie są one często spotykane. U dzieci najczęściej mówi się wpływie na tempo wzrostu. Prawdą jest, że GSK mogą wpływać na jego krótkotrwałe spowolnienie, jednak na pewno nie na wzrost ostateczny dziecka.

Leki przeciwleukotrienowe to przede wszystkim  montelukast i zafirlukast. Działają przeciwzapalnie i mogą być stosowanie nawet u niemowląt od 6. do 24. miesiąca życia. Znalazły zastosowanie również w leczeniu astmy indukowanej wysiłkiem. Jako monoterapia są zalecane w astmie o przebiegu lekkim, a w cięższych przypadkach w połączeniu z wziewnymi GSK.

Jak podawać leki przeciwastmatyczne

Astma jest chorobą, której nie da się całkowicie wyleczyć. Jednak za pomocą dobrze dobranej terapii, zarówno do wieku pacjenta i poziomu nasilenia jego objawów, możliwe jest całkowite ich wyciszenie. To właśnie kontrola objawów i coraz mniejsza ilość pojawiających się ataków astmatycznych jest miarą sukcesu leczenia. Im lepsza odpowiedź pacjenta na leczenie, tym mniej uciążliwych objawów w życiu codziennym. Wtedy to astma jest określana jako dobrze kontrolowana.

W przypadku leczenia astmy najkorzystniejsze jest podawanie leków wziewnych, gdyż działają one bardzo szybko i głównie w obrębie układu oddechowego. Jeśli chodzi o pacjentów pediatrycznych, taka postać leku może być problematyczna, gdyż wymaga to odpowiednich umiejętności i cierpliwości w stosowaniu.

Na szczęście obecnie na rynku farmaceutycznym występuje wiele inhalatorów, które z powodzeniem mogą być używane wśród różnych grup wiekowych:

• niemowlęta i małe dzieci w wieku przedszkolnym – leczenie wziewne w postaci nebulizacji lub inhalatorów ciśnieniowych (wdech musi być zsynchronizowany z mechanicznym uwolnieniem leku) przez komorę inhalacyjną – tak zwany spejser z odpowiednio dobraną maską twarzową, lub ustnikiem u dzieci powyżej 4 lat. Maska musi ściśle przylegać do twarzy dziecka, nawet najmniejsze rozszczelnienie może w znacznym stopniu zaburzyć efektywność inhalacji. Spejser jest bardzo pomocnym narzędziem, gdy niemożliwe jest skoordynowanie wdechu z uwolnieniem dawki leku z inhalatora. Od najmłodszych pacjentów oczekuje się biernej współpracy, która zwykle polega na akceptacji maski,
• dzieci powyżej 6. roku życia – w zależności od poziomu samodzielności dziecka, można już zwykle wprowadzać inhalatory proszkowe lub ciśnieniowe, z których dawka uwalniania jest po wzięciu odpowiednio głębokiego wdechu,
• nebulizatory – polecane są głównie w przypadku zaostrzenia choroby, niekoniecznie w leczeniu przewlekłym, ponieważ dostarczają lek do płuc nieprecyzyjnie, a maska często nie przylega ściśle do twarzy. W okresach zaostrzenia zwykle podaje się większą dawkę leku, w krótkim czasie inhalacji, dlatego powyższe aspekty nie wpływają w tak dużym stopniu na skuteczność terapii.

Jak skutecznie inhalować?

Niestety zarówno badania, jak i przede wszystkim doświadczenia większości rodziców wskazują, że przeprowadzenie efektywnej inhalacji jest niejednokrotnie niezwykle trudne, gdyż dzieci niechętnie współpracują, są rozdrażnione i reagują płaczem. To ta ostatnia reakcja jest największą przeszkodą w terapii. Podczas płaczu zmniejsza się częstotliwość oddechu, staje się on płytszy,  a to powoduje zmniejszenie depozycji płucnej leku i osiadanie w jamie ustnej i gardle, co ma znaczący wpływ na efekt przeciwastmatyczny.

W przypadku dzieci szczególnie niewspółpracujących, można wykonać inhalację przez sen, niestety nie jest to wskazane, ponieważ nie jest możliwe dokładne założenie maseczki. Ponadto, w fazie REM snu, oddech staje się nieregularny, a nawet występują okresy bezdechu sennego, co znacznie zmniejsza ilość leku dostarczonego do płuc.

Jednak nie tylko efektywność inhalacji jest ważnym elementem leczenia. Niezwykle ważne jest też jej bezpieczeństwo. Należy pamiętać, aby po skończonej inhalacji dziecko przepłukało jamę ustną, lub w przypadku mniejszych dzieci – wypiło parę łyków wody. Zmniejszy to ryzyko wystąpienia grzybicy jamy ustnej, która jest częstym powikłaniem. Dodatkowo umycie twarzy dziecka będzie też skutecznie ograniczało ryzyko wystąpienia wysypki kontaktowej czy zapalenia spojówek, które mogą się pojawić w przypadku nieszczelnego przylegania maseczki do twarzy dziecka.

Podsumowując, astma oskrzelowa jest chorobą, która coraz częściej występuje zarówno w Polsce, jak i w innych rejonach świata. Postęp farmakologiczny pozwolił nam na wyciszenie jej objawów, zarówno u dzieci jak i dorosłych. Jednak ze względu na istotne różnice anatomiczne i metaboliczne, pacjenci pediatryczni są specjalną grupą, która wymaga większego nadzoru i wysiłku we współpracy w trakcie terapii.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.