Leki w ciąży – bezpieczna farmakoterapia i suplementacja

Ciąża to wyjątkowy okres w życiu kobiety, w którym każda decyzja dotycząca jej zdrowia wpływa również na nienarodzone dziecko. W tym czasie przyszła mama koncentruje się na tym, aby za wszelką cenę zapewnić mu bezpieczeństwo i optymalne warunki do rozwoju. Z tego powodu ciężarne z jednej strony unikają przyjmowania jakichkolwiek leków, a z drugiej strony starają się uzupełniać składniki odżywcze, witaminy i minerały w postaci suplementów diety. Pozostaje jednak pytanie, czym powinna kierować się przyszła mama, dokonując wyboru leku czy suplementu i na jakiej podstawie dokonać wspomnianego bilansu? A idąc dalej – kiedy może sama podejmować decyzję, a kiedy powinna zasięgnąć opinii farmaceuty lub lekarza?

Spis treści:

1. Choroby przewlekłe a ciąża
2. Cukrzyca i cukrzyca ciążowa
3. Leczenie astmy w okresie ciąży
4. Nadciśnienie tętnicze
5. Farmakoterapia doraźna w ciąży
6. Bezpieczna suplementacja w ciąży
7. Kwas foliowy
8. Witamina D w ciąży
9. Kwas DHA
10. Jod

Dość powszechne jest przekonanie, że każdy lek może być niebezpieczny w ciąży, a standardowa dieta nie dostarcza wszystkich niezbędnych dla prawidłowego rozwoju dziecka składników. Są to niepozbawione prawdy stwierdzenia, jednak, jak w większości przypadków dotyczących naszego zdrowia, należy bardzo dokładnie przeanalizować daną sytuację i wnikliwie rozważyć bilans ewentualnych zagrożeń i korzyści związanych z konkretnym postępowaniem terapeutycznym. Wśród natłoku informacji, z jakim mają do czynienia kobiety już od chwili planowania ciąży, bardzo trudno oddzielić rzetelną wiedzę od niepotwierdzonych teorii. Na szczęście są również łatwo dostępne wytyczne, które mogą stanowić drogowskaz dla przyszłych rodziców i ułatwić dobór leków czy suplementów. Zacznijmy jednak od tych pań, które przed ciążą przyjmowały na stałe leki z powodu różnych chorób przewlekłych i obawiają się, czy ich przyjmowanie w ciąży może zaszkodzić dziecku.

W pierwszym trymestrze ciąży wrażliwość płodu na środki farmakologiczne jest największa. Szczególnie między czwartym a ósmym tygodniem ciąży każdy lek uznaje się za potencjalnie szkodliwy dla rozwijającego się zarodka.

Choroby przewlekłe a ciąża

Wynika to z faktu, że nie leczona choroba stanowi o wiele większe zagrożenie dla płodu niż odpowiednia farmakoterapia. Ciąża nie stanowi wskazania do zaprzestania terapii takich chorób jak cukrzyca, astma czy nadciśnienie tętnicze. W takich sytuacjach lekarz prowadzący w odpowiedni sposób modyfikuje leczenie, aby było ono nadal skuteczne, a przy tym bezpieczne dla rozwijającego się płodu.

Cukrzyca i cukrzyca ciążowa

W sytuacji, w której kobieta chorująca już na cukrzycę zachodzi w ciążę, zazwyczaj lekarz zaleca przejście na insulinę nawet w przypadku, gdy wcześniej stosowane były tylko leki doustne zmniejszające poziom glukozy. Często jednak podwyższony poziom cukru stwierdza się u kobiet w ciąży, które nigdy wcześniej nie chorowały na cukrzycę. Dlatego bardzo ważne są przesiewowe badania ciężarnych, które pozwalają na wczesne zdiagnozowanie cukrzycy ciążowej, której objawy rzadko bywają bardzo uciążliwe i przez wiele przyszłych mam mogą być utożsamiane z ich odmiennym stanem i przez to ignorowane.

W przypadku stwierdzenia cukrzycy ciążowej zazwyczaj pierwszym krokiem jest zmodyfikowanie diety i umiarkowany, ale regularny wysiłek fizyczny. Jeśli takie postępowanie nie spowoduje normalizacji poziomu cukru, włącza się leczenie farmakologiczne. Warto mieć świadomość, że nieleczona w okresie ciąży cukrzyca niesie za sobą konsekwencje zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Jednym z zagrożeń jest wystąpienie makrosomii płodu, co w konsekwencji może doprowadzić do przedwczesnego porodu. Ponadto dzieci urodzone przez kobiety z niekontrolowaną cukrzycą są zdecydowanie bardziej narażone na otyłość i wystąpienie cukrzycy typu 2, podobnie jak ich mamy, które prawdopodobnie będą zmagać się z tą chorobą także po zakończeniu ciąży.

Leczenie astmy w okresie ciąży

Wiele kobiet chorujących na astmę rozważa całkowite zaprzestanie kuracji w okresie ciąży, obawiając się działań niepożądanych leków rozszerzających oskrzela i przeciwzapalnych glikokortykosteroidów stosowanych w terapii tej choroby. Jednak specjaliści są zgodni co do tego, że przerwanie leczenia astmy po zajściu w ciążę jest bardzo poważnym błędem. Brak kontroli astmy i występowanie zaostrzeń tej choroby zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu, zahamowania wzrostu płodu, wystąpienia wad rozwojowych i małej wagi urodzeniowej dziecka. Dlatego zarówno astma, jak i towarzyszący jej często nieżyt błony śluzowej nosa powinny być bezwzględnie leczone. Badania wskazują, że istnieje wiele bezpiecznych leków, które pozwalają kontrolować chorobę i zapobiec powikłaniom nieleczonej astmy. Udowodniono, że rokowanie dla kobiet w ciąży z właściwie leczoną astmą jest takie samo, jak dla zdrowych kobiet.

Nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak cukrzyca, nadciśnienie może również być indukowane ciążą u kobiet, które wcześniej nie zmagały się z problemem wysokiego ciśnienia. Jednocześnie jest to jedna z najbardziej niebezpiecznych jednostek chorobowych w kontekście powikłań zdrowotnych zarówno u matki, jak i u dziecka. Z tego powodu zaleca się, aby na każdej wizycie kontrolnej przeprowadzać u ciężarnej pomiar ciśnienia krwi. Konsekwencje nieleczonego w ciąży nadciśnienia są bardzo poważne i obejmują ryzyko przedwczesnego porodu, ograniczenia rozwoju płodu, obumarcia płodu, niewydolności nerek i wątroby, krwawień. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą wzrasta wraz z wiekiem matki i ujawnia się zazwyczaj po 20. tygodniu ciąży. Stanem, który jest najpoważniejszym powikłaniem nadciśnienia w ciąży, jest stan przedrzucawkowy i rzucawka, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Dlatego ciężarne powinny zwracać uwagę na objawy stanu przedrzucawkowego, takie jak silny ból głowy, światłowstręt, ból w nadbrzuszu lub klatce piersiowej, obrzęki, nagła zmiana wagi, wymioty.

Ponadto nie należy przerywać leczenia lekami obniżającymi ciśnienie, tylko w porozumieniu z lekarzem prowadzącym ewentualnie zmodyfikować terapię. W przypadku nadciśnienia indukowanego ciążą pierwszym etapem jest modyfikacja stylu życia, natomiast leczenie farmakologiczne wprowadza się zazwyczaj, gdy ciśnienie osiąga wartość 160/110 mmHg. Lekarz w takiej sytuacji ordynuje leki, które ciężarna stosuje przez 2–3 dni, a następnie w zależności od uzyskanej wartości ciśnienia krwi, dopasowuje odpowiednie ich dawki. Za najbezpieczniejszy lek stosowany w terapii nadciśnienia u kobiet w ciąży uznaje się metyldopę. Nie należy na własną rękę stosować preparatów dostępnych bez recepty, takich jak magnez czy wyciągi z czosnku.

Farmakoterapia doraźna w ciąży

W trakcie ciąży trudno całkowicie uniknąć różnego rodzaju dolegliwości, takich jak przeziębienie, bóle głowy czy stawów, alergie czy niestrawność. Powstaje wtedy dylemat, czy podejmować leczenie farmakologiczne, czy stan nie jest na tyle poważny, aby włączać leki. Niemniej dobre samopoczucie mamy jest ważne dla rozwoju dziecka, a niektóre przypadłości nieleczone w porę, np. infekcje mogą z czasem stać się niebezpieczne dla płodu. Dlatego nie warto całkowicie wykluczać ewentualności zastosowania leków, ale powinno być to zawsze odpowiednio przemyślane i najlepiej, jeśli dodatkowo byłoby skonsultowane z farmaceutą lub lekarzem. Warto przy tym pamiętać o kilku ogólnych zasadach, którymi należy się kierować. Po pierwsze bardzo duże znaczenie ma fakt, na jakim etapie ciąży znajduje się kobieta.

W pierwszym trymestrze ciąży wrażliwość płodu na środki farmakologiczne jest największa. Szczególnie między czwartym a ósmym tygodniem ciąży każdy lek uznaje się za potencjalnie szkodliwy dla rozwijającego się zarodka. Natomiast mniej więcej do 18. dnia ciąży leki działają na płód na zasadzie „wszystko albo nic”, co oznacza, że albo nie pozostawią konsekwencji, albo doprowadzą do poronienia. Kolejnym etapem rozwoju płodu, który trwa do około 60. dnia ciąży, jest organogeneza, czyli formowanie narządów. W tym okresie leki mogą zaburzać rozwój organów w sposób trwały, pozostawiając konsekwencje odczuwalne na dalszych etapach rozwoju dziecka.

Również w okresie okołoporodowym, czyli pod koniec trzeciego trymestru ciąży stosowanie leków jest ryzykowne z uwagi na ich potencjalny niekorzystny wpływ na przebieg porodu. Po drugie warto zapoznać się z klasyfikacją leków Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, skrót: FDA). Jest to podział leków na kategorie w zależności od poziomu ich bezpieczeństwa dla ciężarnych. Znaczenie poszczególnych kategorii i przykładowe leki podano w tabeli.

W przypadku leków dostępnych bez recepty należy wybrać te, które należą do kategorii A lub B, natomiast lekarz może zadecydować o zastosowaniu leku z kategorii C, jeśli uzna, że korzyści z ich zastosowania przewyższają ewentualne ryzyko. W wyjątkowych sytuacjach podejmowana jest decyzja o zastosowaniu leku z grupy D i są to wyłącznie stany zagrażające życiu. Kierując się tymi zasadami, ciężarne w razie dolegliwości bólowych przede wszystkim powinny sięgać po paracetamol, natomiast w przypadku zgagi powinny wybierać leki zobojętniające do ssania lub w płynie, zawierające wodorotlenek glinu lub magnezu. Z kolei objawy alergii mogą łagodzić preparatami zawierającymi loratadynę lub cetyryzynę.

Bezpieczna suplementacja w ciąży

Ponieważ suplementy diety są obecnie powszechnie dostępne niestety nie tylko w aptekach i chętnie stosowane przez wiele osób, powstały szczegółowe wytyczne dla szczególnej grupy, jaką są kobiety w ciąży. Wytyczne zostały opracowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w ogólnodostępnej publikacji „Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych”. Rekomendacje powstały w oparciu o wyniki najnowszych badań przeprowadzonych w Polsce i na świecie, w zgodzie ze stanowiskiem WHO i są dostosowane do specyfiki polskiego społeczeństwa. Na samym początku opracowania autorzy wskazują, że podstawowym źródłem mikroelementów i witamin ciężarnych powinna być prawidłowo zbilansowana dieta, zatem nie ma potrzeby stosowania suplementów diety u zdrowych kobiet, u których nie stwierdza się ku temu określonych wskazań medycznych. Wyjątkiem są cztery składniki, które uznaje się za przydatne w suplementacji u większości kobiet w ciąży. Należą do nich kwas foliowy, witamina D, kwasy DHA i jod.

Kwas foliowy

Organizm ludzki nie może sam wytwarzać kwasu foliowego (witaminy B9), dlatego musi być on dostarczany wraz z pożywieniem i ewentualnie poprzez suplementację. Dodatkowo biodostępność kwasu foliowego z pożywienia jest dosyć niska, stąd niedobór witaminy B9 jest jednym z najczęściej występujących hipowitaminoz w Polsce. Jednocześnie kwas foliowy bierze udział w wielu ważnych przemianach w organizmie oraz jest niezbędny do prawidłowego rozwoju układu nerwowego płodu. Dlatego eksperci zalecają, aby kobiety w okresie prokreacyjnym stosowały suplementację kwasem foliowym w dawce 0,4 mg na dzień, jako uzupełnienie diety bogatej w foliany, czyli zawierającej warzywa zielonolistne takie jak: szpinak, kapusta, sałata i brokuły, oraz sok z pomarańczy, fasolę, cykorię, groszek, szparagi, rzepę, soczewicę, ryż, soję czy kiełki pszenicy.

Badania pokazują, że przyjmowanie kwasu foliowego przez miesiąc przed ciążą oraz przez pierwszy trymestr ciąży obniża o 50–70% ryzyko wystąpienia wad wrodzonych

Następnie suplementacja powinna być kontynuowana do 12. tygodnia ciąży w dawce 0,4–0,8 mg na dzień oraz przez kolejne tygodnie ciąży i w trakcie karmienia w dawce 0,6–0,8 mg na dzień. Badania pokazują, że przyjmowanie kwasu foliowego przez miesiąc przed ciążą oraz przez pierwszy trymestr ciąży obniża o 50–70% ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, zwłaszcza wad cewy nerwowej, takich jak np. bezmózgowie oraz rozszczep kręgosłupa. W szczególnych przypadkach lekarz może zalecić zwiększenie dawki kwasu foliowego do 4 mg na dzień na minimum 4 tygodnie przed zapłodnieniem i do 12. tygodni ciąży, np. u kobiet, u których w poprzednich ciążach wystąpiły wady cewy nerwowej płodu.

Witamina D w ciąży

Jest to składnik, który może być dostarczany z pokarmem lub wytwarzany w naszej skórze pod wpływem promieni słonecznych, czyli promieniowania UV. Produkty bogate w tę witaminę to masło, mleko, mleko sojowe, a także ryby: łosoś, makrela, tuńczyk czy sardynki. Niestety stwierdzono, że niedobór witaminy D jest powszechnym zjawiskiem między innymi w polskiej populacji, na co składa się kilka czynników, takich jak jej niedostateczna podaż w diecie oraz niewystarczająca ekspozycja na słońce, przez co jej produkcja skórna jest mocno ograniczona. Natomiast ciężarne są dodatkowo narażone na jej niedobór ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na ten składnik w ciąży. Witamina D spełnia szereg ważnych funkcji w naszym organizmie, od utrzymywania prawidłowej gęstości mineralnej kości, przez wpływ na układ odpornościowy, po korzystny wpływ na utrzymanie ciąży.

Należy również pamiętać, że mama w trakcie ciąży „wyposaża” dziecko między innymi w ten składnik, zatem jego niedostateczna podaż skutkuje urodzeniem dziecka z niedoborem witaminy D, które w przyszłości będzie prawdopodobnie miało zmniejszoną mineralizację kości i przez to może być bardziej narażone na wystąpienie krzywicy, ale również zwiększa się dla niego ryzyko zachorowania na cukrzycę czy choroby autoimmunologiczne. Z tych powodów Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca suplementację witaminą D w dawce 1500–2000 IU u kobiet w okresie ciąży i laktacji, której ilość powinna zostać zwiększona nawet do 4000 IU u kobiet z nadwagą, tj. BMI większym niż 30 kg/m2. Eksperci PTGiP wskazują również, że są to zalecenia bardzo ogólne i najbardziej optymalnym byłoby dostosowanie dawki witaminy D indywidualnie, na podstawie badania jej stężenia w surowicy krwi.

Kwas DHA

Jest jednym z kwasów tłuszczowych omega-3, którego naturalnym źródłem są tłuste ryby morskie, owoce morza i algi morskie. Stanowi on składnik budulcowy błon otaczających nasze komórki i, obok innych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, jest to główny składnik błon komórkowych układu nerwowego i siatkówki oka. Niestety w naszej diecie występują duże niedobory wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym DHA, który uznawany jest za najbardziej cenny dla naszego organizmu. Jest on niezbędny dla prawidłowego rozwoju mózgu i wzroku dziecka, a ponadto wykazano jego rolę w zapobieganiu przedwczesnemu porodowi.

Rekomenduje się, aby DHA suplementować u wszystkich ciężarnych w dawce co najmniej 200 mg. Warto przy tym pamiętać, że gromadzenie DHA w ośrodkowym układzie nerwowym dziecka rozpoczyna się od 20. tygodnia ciąży i trwa do jej końca, dlatego w tym okresie szczególnie ważne jest, aby dostarczać odpowiednią ilość tego składnika. Z kolei u kobiet zagrożonych przedwczesnym porodem dawka DHA powinna być zwiększona do 1000 mg na dobę.

Jod

W ciąży zapotrzebowanie na jod wzrasta z kilku przyczyn. Jedną z nich jest nasilone wytwarzanie hormonów tarczycy, do produkcji których ten pierwiastek jest niezbędny, a kolejną zwiększone wydalanie jodu z moczem w tym okresie. Ponadto przez pierwsze 10 tygodni ciąży płód nie ma wykształconej tarczycy, dlatego do prawidłowego rozwoju potrzebuje hormonów tarczycy dostarczanych przez matkę. W tym okresie najintensywniej rozwija się mózg, ale również w kolejnych tygodniach hormony tarczycy, a więc również jod są niezbędne, aby prawidłowo kształtował się układ nerwowy dziecka.

Skrajny niedobór jodu, a co za tym idzie nieprawidłowa praca tarczycy matki oraz płodu, może doprowadzić do upośledzenia umysłowego, niedosłuchu i głuchoty, wad układu kostnego dziecka oraz do odklejenia się łożyska i poronienia u matki. Z kolei umiarkowany niedobór jodu może zwiększyć ryzyko przedwczesnego porodu, a także może wiązać się z niższym ilorazem inteligencji lub wystąpieniem zespołu ADHD u dziecka. W świetle tych przesłanek eksperci PTGiP zalecają suplementację jodu u wszystkich ciężarnych w dawce 150–200 mcg na dobę. W przypadku kobiet z chorobami tarczycy lekarz ustala odpowiednią dawkę jodu na podstawie kontroli stężenia hormonów tarczycy i przeciwciał tarczycowych.

Obecne eksperci PTGiP nie zalecają rutynowego suplementowania żelaza i magnezu u kobiet ciężarnych. Zastosowanie tych pierwiastków w postaci suplementu lub leku uzależnione jest od indywidualnych czynników i stwierdzonych niedoborów. Szczególne znaczenie ma kontrola morfologii i stężenia ferrytyny u każdej ciężarnej w celu zidentyfikowania stanów wymagających wprowadzenia suplementacji żelazem.

Materiał nie stanowi i nie zastąpi porady lekarskiej.